【摘要】　目的　探討經(jīng)皮內(nèi)鏡椎板間入路髓核摘除術(shù) ( percutaneous endoscopic lumber discectomy，PELD )治療腰椎間盤突出癥 ( lumber disc herniation，LDH ) 的臨床療效。方法　對(duì) 2011 年 9 月至 2012 年 8 月采取經(jīng)皮椎板間隙入路椎間孔鏡下髓核摘除術(shù)治療的 42 例 L5，S1 腰椎間盤突出癥患者進(jìn)行回顧性分析，采用疼痛視覺類比評(píng)分 ( visual analogue scale，VAS ) 和 Oswestry 功能障礙指數(shù) ( oswestry disability index，ODI ) 評(píng)估臨床療效。其中，男 29 例，女 13 例;平均年齡 39.2 ( 21～55 ) 歲;平均病程 9.3 ( 5～16 ) 個(gè)月。42 例均為單側(cè)突出或旁中央型，突出 21 例，脫出 15 例，游離脫垂 6 例。結(jié)果　所有病例均順利完成手術(shù)，平均手術(shù)時(shí)間68.7 ( 50～100 ) min;平均出血量 10.8 ( 5～20 ) ml;平均術(shù)后住院時(shí)間 3.5 ( 2～7 ) 天;術(shù)后均獲隨訪，平均隨訪 8.4 ( 5～13 ) 個(gè)月。出院時(shí) VAS 評(píng)分為 ( 3.0±0.6 ) 分，與術(shù)前 ( 7.2±1.1 ) 分相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義( P<0.001 )，末次隨訪時(shí) VAS 評(píng)分為 ( 2.0±0.8 ) 分，又有進(jìn)一步改善 ( P<0.001 )。末次隨訪時(shí) ODI 評(píng)分為( 17.6±4.4 ) 分，較術(shù)前 ( 64.8±5.5 ) 分有明顯改善 ( P<0.001 )。術(shù)中 S1 神經(jīng)根挫傷導(dǎo)致跖屈肌力下降

2 例，經(jīng)保守治療后恢復(fù)正常或癥狀好轉(zhuǎn);硬膜囊撕裂 1 例，但術(shù)后未出現(xiàn)腦脊液漏;1 例術(shù)后復(fù)發(fā)再次行翻修術(shù)。結(jié)論　經(jīng)皮椎板間隙入路椎間孔鏡下髓核摘除術(shù)創(chuàng)傷小，操作安全，臨床療效滿意，尤其對(duì)于髂嵴較高的 L5，S1 腰椎間盤突出癥患者具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。

【關(guān)鍵詞】　椎間盤移位;腰椎;外科手術(shù)，微創(chuàng)性;椎間盤退行性變;椎間盤切除術(shù)，經(jīng)皮;內(nèi)窺鏡

經(jīng)皮內(nèi)鏡腰椎間盤切除術(shù)，近年逐漸成為治療腰椎間盤突出癥的主流手術(shù)方式，椎板間隙入路因其與傳統(tǒng)腰椎間盤髓核摘除術(shù)的解剖入路相近，越來(lái)越得到脊柱外科醫(yī)生的青睞。2011 年 9 月至2012 年 8 月，我院采取經(jīng)皮椎板間隙入路椎間孔鏡下髓核摘除術(shù)治療的42 例 L5，S1 椎間盤突出癥患者，現(xiàn)回顧分析如下。

資料與方法

一、一般資料

本組 42 例均為經(jīng)皮椎板間隙入路，椎間孔鏡下髓核摘除術(shù)治療 L5，S1 椎間盤突出癥患者，其中，男 29 例，女 13 例;平均年齡 39.2 ( 21～55 ) 歲;病程平均 9.3 ( 5～16 ) 個(gè)月;突出髓核偏向一側(cè)，或?yàn)榕灾醒胄停渲校和怀?21 例，脫出 15 例，游離脫垂于 S1 椎體后方 6 例;術(shù)前 VAS 評(píng)分 ( 7.2±1.1 )分，術(shù)前 ODI 評(píng)分 ( 64.8±5.5 ) 分。

納入標(biāo)準(zhǔn)：( 1 ) 腰痛伴有一側(cè)下肢放射性疼痛，腿痛重于腰痛;( 2 ) 患者出現(xiàn)相應(yīng)下肢肌力減退，感覺麻木，腱反射減弱，患肢直腿抬高試驗(yàn)陽(yáng)性;( 3 ) 影像學(xué)檢查顯示，與癥狀體征相一致的腰椎間盤突出，中央型、椎間孔及極外側(cè)型突出者、鈣化者及椎板間隙狹窄者除外;( 4 ) 腰椎動(dòng)力位X 線片無(wú)明顯椎體失穩(wěn)，CT 及 MRI 檢查證實(shí)沒(méi)有椎管狹窄;( 5 ) 經(jīng)正規(guī)保守治療 3 個(gè)月后癥狀無(wú)緩解，或改善不明顯;( 6 ) 無(wú)其他手術(shù)禁忌證。

二、治療方法

采用德國(guó) Joimax 及 Spinendos 公司生產(chǎn)的TESSYS 脊柱椎間孔內(nèi)鏡系統(tǒng);射頻操作采用 Ellman公司的低溫消融射頻機(jī)。術(shù)中患者俯臥于可透視記憶塑形腹臥位墊上，保持腹部懸空，以減少術(shù)中靜脈出血;均采用局麻，必要時(shí)給予芬太尼+咪噠唑侖鎮(zhèn)靜。

三、手術(shù)方法

C 臂機(jī)定位后，套管針于棘突右側(cè)旁開 2.5 cm平 L5，S1 椎板間隙穿刺位，透視示定位準(zhǔn)確，于平穿刺部位棘突右側(cè)旁開 1.0 cm 處切一長(zhǎng)約 0.6 cm 切口，擴(kuò)張器旋轉(zhuǎn)插入，抵達(dá)緊鄰黃韌帶的 L5 下關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)緣，安裝工作套管使其斜面朝外、舌尖抵于黃韌帶，退出擴(kuò)張器，內(nèi)窺鏡進(jìn)入;清除鏡下黃韌帶外側(cè)軟組織，使用 Ellman 觸發(fā)式可屈曲的雙極射

頻電極于緊貼關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)緣的黃韌帶開兩小口，兩口之間再用射頻電極燒開一裂隙，工作套管舌尖經(jīng)該裂隙插入并旋轉(zhuǎn)進(jìn)入椎管，顯露 S1 神經(jīng)根;工作套管斜面朝外，舌尖擋住神經(jīng)根并將其推向內(nèi)側(cè)加以保護(hù)，不斷調(diào)整工作套管，從神經(jīng)根肩部顯露并摘除突出髓核，仔細(xì)探查椎管，清除游離髓核;S1神經(jīng)根減壓徹底后，雙極射頻電極行椎間盤內(nèi)髓核成形，術(shù)區(qū)止血，術(shù)畢前注入甲強(qiáng)龍 40 mg。

四、術(shù)后處理

術(shù)后抗生素預(yù)防感染 24 h，應(yīng)用消炎止痛、脫水消腫、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等對(duì)癥治療;術(shù)后第2天指導(dǎo)其進(jìn)行直腿抬高鍛煉以預(yù)防神經(jīng)根粘連，并佩戴腰圍下床行走;加強(qiáng)腰背肌功能鍛煉，在術(shù)后 3～6 周內(nèi)避免身體扭轉(zhuǎn)、提重物、伸展身體以利于纖維環(huán)順利愈合。

五、療效評(píng)價(jià)指標(biāo)及統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

本組病例均通過(guò)電話或信函方式進(jìn)行隨訪。分別記錄術(shù)前、出院時(shí)和末次隨訪時(shí)的 VAS 評(píng)分及術(shù)前和末次隨訪時(shí)的 ODI 評(píng)分觀察術(shù)后疼痛和功能改善情況。

采用 SPSS13.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，對(duì)VAS 評(píng)分及 ODI 評(píng)分進(jìn)行配對(duì) t 檢驗(yàn)，P<0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)　　果

所有病例均在微創(chuàng)下順利完成手術(shù)，手術(shù)時(shí)間68.7 ( 50～100 ) min;平均出血量 10.8 ( 5～20 ) ml;術(shù)后住院時(shí)間 3.5 ( 2～7 ) 天;術(shù)后均獲隨訪，平均隨訪 8.4 ( 5～13 ) 個(gè)月。出院時(shí) VAS 評(píng)分為( 3.0±0.6 ) 分，與術(shù)前 ( 7.2±1.1 ) 分相比，差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 ( t=26.19，P<0.001 ) ;末次隨訪時(shí)為 ( 2.0±0.8 ) 分，與出院時(shí)相比又有進(jìn)一步提高，差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 ( t=15.11，P<0.001 )。末次隨訪時(shí)ODI評(píng)分為 ( 17.6±4.4 ) 分，與術(shù)前( 64.8±5.5 ) 分相比，差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 ( t=49.99，P<0.001 ) (表 1 )。本組病例沒(méi)有出現(xiàn)椎間隙感染、椎旁血腫形成并發(fā)癥;2 例因術(shù)中 S1 神經(jīng)根挫傷導(dǎo)致跖屈肌力下降，經(jīng)營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等保守治療后恢復(fù)正常或癥狀好轉(zhuǎn);1 例術(shù)中出現(xiàn)硬膜囊撕裂，但術(shù)后未出現(xiàn)腦脊液漏;1 例術(shù)后復(fù)發(fā)再次行翻修術(shù)。

討　　論

保守治療療效不佳的 LDH 患者，行傳統(tǒng)開放手術(shù)需對(duì)椎旁肌肉進(jìn)行剝離，創(chuàng)傷相對(duì)較大。研究表明，這種椎旁肌肉的損傷是造成患者術(shù)后慢性腰痛的主要原因之一。近些年來(lái)，針對(duì) LDH 的各種微創(chuàng)技術(shù)迅速發(fā)展。Schreiber 等首先將內(nèi)窺鏡技術(shù)引進(jìn)經(jīng)皮髓核摘除術(shù)。Yeung 首先報(bào)道了 YESS( yeung endoscoic spine systerm ) 經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)，在內(nèi)鏡輔助下內(nèi)鏡直視下“由內(nèi)向外”摘除椎間盤髓核，但其主要在盤內(nèi)操作，為間接減壓，適應(yīng)證相對(duì)狹窄，主要使用于包容性 LDH。Hoogland 等在 YESS 技術(shù)的基礎(chǔ)上提出的 TESSYS 技術(shù)，內(nèi)鏡直視下“由外向內(nèi)”切除突出的椎間盤組織的同時(shí)，可探查硬膜外間隙、側(cè)隱窩、椎間孔出口神經(jīng)根和椎管內(nèi)行走神經(jīng)根，為一種更為徹底的直接減壓技術(shù)，極大地促進(jìn)了 PLED 的臨床應(yīng)用，尤其對(duì)于椎間孔型或極外側(cè)型椎間盤突出癥患者，該技術(shù)非常適合。對(duì)于 L5，S1 腰椎間盤突出癥患者，尤其是髂嵴較高、橫突肥大者，由于髂嵴和 L5 橫突的阻擋，常因穿刺失敗導(dǎo)致側(cè)后方入路椎間孔鏡手術(shù)難以進(jìn)行。L5，S1 椎板間隙在所有節(jié)段里最寬大，表面只有黃韌帶覆蓋，且 S1 神經(jīng)根走向垂直，這些解剖上的特殊性使術(shù)者選擇 L5，S1 椎板間入路成為可能。

目前報(bào)道的椎板間隙入路主要有兩種術(shù)式，分別由 Choi 等和 Ruetten 等首先報(bào)道。前者通過(guò)椎板間孔直接穿刺進(jìn)入椎間盤突出的部位，在穿刺針內(nèi)置入導(dǎo)絲，引導(dǎo)置入擴(kuò)張棒和工作套管擠開黃韌帶、硬膜囊和神經(jīng)根，通過(guò)調(diào)整工作套管，找到并摘除髓核，然后推出工作套管，探查神經(jīng)根的減壓情況。該技術(shù)對(duì)穿刺要求高，要求患者病變節(jié)段的橫斷面上硬膜囊占椎管間隙空間小。后者通過(guò)內(nèi)窺鏡直視下切開黃韌帶建立手術(shù)通道，旋轉(zhuǎn)工作套管經(jīng)該通道進(jìn)入椎管，辨認(rèn)神經(jīng)根，通過(guò)調(diào)整工作套管探查突出髓核并使其舌尖將神經(jīng)根擋在內(nèi)側(cè)加以保護(hù)，從神經(jīng)根肩部摘除突出的椎間盤組織。如何切開黃韌帶和工作套管的使用是其關(guān)鍵步驟。雙極射頻電極的應(yīng)用使得黃韌帶的切開更為方便和安全，于緊貼小關(guān)節(jié)邊緣的黃韌帶上開兩小口，以便沖洗液進(jìn)入椎管使其容積增大，然后在兩口之間切開黃韌帶;工作套管穿破黃韌帶進(jìn)入椎管時(shí)，要避免從行走根的腋下進(jìn)入和髓核摘除;要很好地利用工作套管的斜面和舌尖，工作套管的不斷調(diào)整能夠很好地保護(hù)神經(jīng)根并獲得足夠的探查空間;工作套管的置入一般是從尾側(cè)向頭側(cè)傾斜才能到達(dá)椎間隙平面，因此對(duì)于髓核向頭側(cè)脫出游離的患者是相對(duì)禁忌。

早期我們也曾采用過(guò) choi 術(shù)式，由于存在一定的盲目性，硬膜囊和神經(jīng)根的損傷是其最常見并發(fā)癥。本組有 1 例曾出現(xiàn) S1 神經(jīng)根嚴(yán)重挫傷，也有多例因穿刺失敗改行椎間盤鏡。之后我們通過(guò)脊髓造影輔助穿刺，提高了穿刺的速度和成功率，但也增加了術(shù)者和患者在射線中曝光的次數(shù)和時(shí)間。2011 年9月以來(lái)，我們采用 Ruetten 術(shù)式，所有患者均順利完成手術(shù)，一般透視在 4～5 次。近期我們開始嘗試用于 L4～5 LDH 患者，也獲得很好的療效。

有報(bào)道比較了經(jīng)皮椎板間隙入路 P L E D 與MED，認(rèn)為有相似術(shù)后近期療效，但創(chuàng)傷更小，不損傷腰背部重要肌肉，保留脊柱運(yùn)動(dòng)節(jié)段，不損害脊柱生物力學(xué)功能，因此在 LDH 的治療上有著更廣闊的前景。該技術(shù)采用與 MED 手術(shù)相似的后路經(jīng)椎板間隙入路，符合廣大骨科醫(yī)生的操作習(xí)慣，操作簡(jiǎn)便，如果有熟練的 MED 操作經(jīng)驗(yàn)，可以較快地掌握。