【摘要】 目的：探討陰道鏡診斷宮頸子宮內膜異位癥的價值。方法：回顧性分析43例宮頸子宮內膜異位癥的陰道鏡圖像及臨床表現。結果：陰道鏡診斷宮頸子宮內膜異位癥43例，病理證實41例。陰道鏡圖像為典型紫藍色斑點(17例)、白色瘢痕樣改變(6例)、鱗狀上皮片狀缺損(16例)及線狀鱗狀上皮缺損(2例)。結論：陰道鏡能放大宮頸子宮內膜異位癥的各種病理圖像，結合臨床癥狀、體征，可進一步提高宮頸子宮內膜異位癥的診斷率。

【關鍵詞】 宮頸子宮內膜異位癥 陰道鏡 診斷

子宮內膜異位癥近年來發病呈明顯上升趨勢。由于宮腔操作增多及宮頸各種物理治療的發展，宮頸子宮內膜異位癥不再是一種臨床較少見的疾病。隨著陰道鏡的廣泛應用，其診斷率不斷提高。作者將本院近5年間陰道鏡門診診斷的43例宮頸子宮內膜異位癥病例的資料分析如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

2003年1月～2007年12月在本院門診行陰道鏡檢查的5246例中，診斷為宮頸子宮內膜異位癥43例(活檢組織經病理檢查證實41例)，年齡20～43歲，平均29.7歲。42例為已婚經產婦;1例為已婚未產婦，合并有盆腔子宮內膜異位癥。孕次0～6次，平均2.3次，產次0～2次。20例有宮腔操作史，發病距最近宮腔操作時間為7～31個月，平均(15.0±2.1)個月;31例有宮頸微波治療或宮頸手術史，發病距物理治療時間3～16個月，平均(6.0±3.5)個月。

1.2 臨床表現

主要癥狀為陰道不規則流血。18例表現為月經前后少量陰道流血或白帶帶血，18例為接觸性出血，7例無癥狀者因細胞學檢查5例為不典型鱗狀上皮細胞(ASCUS)、2例為鱗狀上皮低度病變(LSIL)而就診。婦科檢查：10例宮頸表面充血斑點，經前呈櫻桃紅或粉紅，接近月經期色澤加深，觸之易出血，經后斑點縮小，色澤變淡;14例有片狀潰瘍面，接觸易出血;19例僅表現慢性宮頸炎Ⅰ～Ⅱ度。

1.3 陰道鏡檢查結果

陰道鏡診斷宮頸子宮內膜異位癥43例，活檢組織經病理檢查證實為41例，符合率95.35%(41/43)，另2例陰道鏡下表現為孤立粗壯血管樣走行，病理診斷為慢性炎性增生。41例宮頸子宮內膜異位癥的陰道鏡圖像：(1)宮頸表面高出上皮斑點，經前呈櫻桃紅或為典型的紫藍色小泡或斑塊，觸之易出血(17例);(2)白色點狀瘢痕樣凹陷(6例);(3)片狀鱗狀上皮缺損，充血，出血(16例);(4)線狀鱗狀上皮缺損(2例)。以上病灶醋酸實驗均呈陰性，碘實驗不著色。

1.4 病理診斷

細胞學檢查：36例(-)，5例為ASCUS，2例為LSIL。病理檢查結果3例合并宮頸上皮內瘤變(CIN)Ⅰ。41例中有25例可見典型的病理改變：宮頸鱗狀上皮、上皮下有子宮內膜腺體和(或)間質;10例有出血證據，可見紅細胞、含鐵血黃素;其余6例無宮頸上皮覆蓋，或僅見子宮內膜腺體而未見明顯間質，或僅見間質。

1.5 治療與結果

37例行宮頸微波治療，3個月后行陰道鏡復查，36例均一次性治愈，1例3個月后陰道鏡復診仍有一斑點狀異位灶，行再次微波治療后陰道鏡復查治愈;3例因合并CIN和2例因靠近內口均行宮頸錐切術，術后3個月復查愈合佳，6個月后細胞學復查正常;另1例病灶范圍約2.0cm×1.5cm，行宮頸錐切術，切緣病灶殘留，補行微波治療，3個月后復查愈合佳。

2 討 論

2.1 關于發病機制

近年來隨著宮頸物理治療及陰道鏡的廣泛應用，宮頸治療術后并發宮頸子宮內膜異位癥也隨之增加^①。尤其是宮頸電熨后發病率更高，有報道約占宮頸子宮內膜異位癥的84.5%^②。其發病機制目前尚不清楚，病因有多種學說，主要是由于子宮內膜種植在由各種原因引起的宮頸創面上所致，即Sampson種植學說。近年研究證實，子宮內膜碎片(腺上皮及間質細胞)必須通過黏附、侵襲和血管形成方可以生存、生長并引起病變和癥狀，這一過程的完成以在位內膜的不同生物學特性，甚至基因差異為基礎^③;也可能由其它子宮內膜異位病灶直接蔓延或經淋巴、血液移行而來;另一可能機制為宮頸間質細胞異常分化形成^④。本組40例有宮腔操作或宮頸手術史且與其它部位子宮內膜異位癥不呈平行關系，支持了Sampson種植或黏附學說;1例無宮腔操作或宮頸手術史，說明不全為種植原因。

2.2 關于診斷

本病分兩種類型。(1)淺表型：多因宮頸電熨、微波等物理治療或宮頸損傷時，混在經血中的子宮內膜碎片在“異地”黏附、侵襲、血管形成，即“3A程序”^③，發展為宮頸子宮內膜異位癥。臨床表現可有經前、經后少量陰道流血，或接觸性陰道出血。肉眼診斷的子宮內膜異位癥只有半數得到病理證實^⑤，本組肉眼診斷率58.54%(24/41)。陰道鏡的放大作用，使不典型病灶變得容易辨認，可提高其診斷率，宮頸子宮內膜異位癥鏡下表現為多種多樣，主要為紫藍色或褐色結節、白色斑塊、水皰樣病變、出血病灶、瘢痕形成;也可表現為片狀或線狀鱗狀上皮缺損、充血、出血。因為子宮內膜異位癥在經期表現較明顯，黃體高峰期則處于相對靜止狀態，容易漏診，鏡檢最佳時間是經后即進行，可明顯提高宮頸子宮內膜異位癥的檢出率。(2)深層型：發生在宮頸的纖維、平滑肌實質中，主要癥狀與盆腔子宮內膜異位癥相似，而宮頸子宮內膜異位癥癥狀不明顯，臨床上較少見。

2.3 關于預防

避免宮頸損傷和子宮內膜碎片黏附、侵襲、生長是預防的關鍵。宮頸治療如宮頸微波、冷凍、電熨等盡量選擇在月經后3～5d。宮腔操作時避免損傷宮頸，對月經周期紊亂或周期短者，可經藥物調經，在經后3～5d行宮頸錐切、微波、電熨等操作。近年有研究認為在宮頸治療后服用避孕藥能減少宮頸子宮內膜異位癥發生^②。

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