【摘要】 目的：探討陰道鏡診斷宮頸子宮內(nèi)膜異位癥的價值。方法：回顧性分析43例宮頸子宮內(nèi)膜異位癥的陰道鏡圖像及臨床表現(xiàn)。結(jié)果：陰道鏡診斷宮頸子宮內(nèi)膜異位癥43例，病理證實41例。陰道鏡圖像為典型紫藍色斑點(17例)、白色瘢痕樣改變(6例)、鱗狀上皮片狀缺損(16例)及線狀鱗狀上皮缺損(2例)。結(jié)論：陰道鏡能放大宮頸子宮內(nèi)膜異位癥的各種病理圖像，結(jié)合臨床癥狀、體征，可進一步提高宮頸子宮內(nèi)膜異位癥的診斷率。

【關(guān)鍵詞】 宮頸子宮內(nèi)膜異位癥 陰道鏡 診斷

子宮內(nèi)膜異位癥近年來發(fā)病呈明顯上升趨勢。由于宮腔操作增多及宮頸各種物理治療的發(fā)展，宮頸子宮內(nèi)膜異位癥不再是一種臨床較少見的疾病。隨著陰道鏡的廣泛應(yīng)用，其診斷率不斷提高。作者將本院近5年間陰道鏡門診診斷的43例宮頸子宮內(nèi)膜異位癥病例的資料分析如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

2003年1月～2007年12月在本院門診行陰道鏡檢查的5246例中，診斷為宮頸子宮內(nèi)膜異位癥43例(活檢組織經(jīng)病理檢查證實41例)，年齡20～43歲，平均29.7歲。42例為已婚經(jīng)產(chǎn)婦;1例為已婚未產(chǎn)婦，合并有盆腔子宮內(nèi)膜異位癥。孕次0～6次，平均2.3次，產(chǎn)次0～2次。20例有宮腔操作史，發(fā)病距最近宮腔操作時間為7～31個月，平均(15.0±2.1)個月;31例有宮頸微波治療或?qū)m頸手術(shù)史，發(fā)病距物理治療時間3～16個月，平均(6.0±3.5)個月。

1.2 臨床表現(xiàn)

主要癥狀為陰道不規(guī)則流血。18例表現(xiàn)為月經(jīng)前后少量陰道流血或白帶帶血，18例為接觸性出血，7例無癥狀者因細胞學(xué)檢查5例為不典型鱗狀上皮細胞(ASCUS)、2例為鱗狀上皮低度病變(LSIL)而就診。婦科檢查：10例宮頸表面充血斑點，經(jīng)前呈櫻桃紅或粉紅，接近月經(jīng)期色澤加深，觸之易出血，經(jīng)后斑點縮小，色澤變淡;14例有片狀潰瘍面，接觸易出血;19例僅表現(xiàn)慢性宮頸炎Ⅰ～Ⅱ度。

1.3 陰道鏡檢查結(jié)果

陰道鏡診斷宮頸子宮內(nèi)膜異位癥43例，活檢組織經(jīng)病理檢查證實為41例，符合率95.35%(41/43)，另2例陰道鏡下表現(xiàn)為孤立粗壯血管樣走行，病理診斷為慢性炎性增生。41例宮頸子宮內(nèi)膜異位癥的陰道鏡圖像：(1)宮頸表面高出上皮斑點，經(jīng)前呈櫻桃紅或為典型的紫藍色小泡或斑塊，觸之易出血(17例);(2)白色點狀瘢痕樣凹陷(6例);(3)片狀鱗狀上皮缺損，充血，出血(16例);(4)線狀鱗狀上皮缺損(2例)。以上病灶醋酸實驗均呈陰性，碘實驗不著色。

1.4 病理診斷

細胞學(xué)檢查：36例(-)，5例為ASCUS，2例為LSIL。病理檢查結(jié)果3例合并宮頸上皮內(nèi)瘤變(CIN)Ⅰ。41例中有25例可見典型的病理改變：宮頸鱗狀上皮、上皮下有子宮內(nèi)膜腺體和(或)間質(zhì);10例有出血證據(jù)，可見紅細胞、含鐵血黃素;其余6例無宮頸上皮覆蓋，或僅見子宮內(nèi)膜腺體而未見明顯間質(zhì)，或僅見間質(zhì)。

1.5 治療與結(jié)果

37例行宮頸微波治療，3個月后行陰道鏡復(fù)查，36例均一次性治愈，1例3個月后陰道鏡復(fù)診仍有一斑點狀異位灶，行再次微波治療后陰道鏡復(fù)查治愈;3例因合并CIN和2例因靠近內(nèi)口均行宮頸錐切術(shù)，術(shù)后3個月復(fù)查愈合佳，6個月后細胞學(xué)復(fù)查正常;另1例病灶范圍約2.0cm×1.5cm，行宮頸錐切術(shù)，切緣病灶殘留，補行微波治療，3個月后復(fù)查愈合佳。

2 討 論

2.1 關(guān)于發(fā)病機制

近年來隨著宮頸物理治療及陰道鏡的廣泛應(yīng)用，宮頸治療術(shù)后并發(fā)宮頸子宮內(nèi)膜異位癥也隨之增加^①。尤其是宮頸電熨后發(fā)病率更高，有報道約占宮頸子宮內(nèi)膜異位癥的84.5%^②。其發(fā)病機制目前尚不清楚，病因有多種學(xué)說，主要是由于子宮內(nèi)膜種植在由各種原因引起的宮頸創(chuàng)面上所致，即Sampson種植學(xué)說。近年研究證實，子宮內(nèi)膜碎片(腺上皮及間質(zhì)細胞)必須通過黏附、侵襲和血管形成方可以生存、生長并引起病變和癥狀，這一過程的完成以在位內(nèi)膜的不同生物學(xué)特性，甚至基因差異為基礎(chǔ)^③;也可能由其它子宮內(nèi)膜異位病灶直接蔓延或經(jīng)淋巴、血液移行而來;另一可能機制為宮頸間質(zhì)細胞異常分化形成^④。本組40例有宮腔操作或?qū)m頸手術(shù)史且與其它部位子宮內(nèi)膜異位癥不呈平行關(guān)系，支持了Sampson種植或黏附學(xué)說;1例無宮腔操作或?qū)m頸手術(shù)史，說明不全為種植原因。

2.2 關(guān)于診斷

本病分兩種類型。(1)淺表型：多因?qū)m頸電熨、微波等物理治療或?qū)m頸損傷時，混在經(jīng)血中的子宮內(nèi)膜碎片在“異地”黏附、侵襲、血管形成，即“3A程序”^③，發(fā)展為宮頸子宮內(nèi)膜異位癥。臨床表現(xiàn)可有經(jīng)前、經(jīng)后少量陰道流血，或接觸性陰道出血。肉眼診斷的子宮內(nèi)膜異位癥只有半數(shù)得到病理證實^⑤，本組肉眼診斷率58.54%(24/41)。陰道鏡的放大作用，使不典型病灶變得容易辨認，可提高其診斷率，宮頸子宮內(nèi)膜異位癥鏡下表現(xiàn)為多種多樣，主要為紫藍色或褐色結(jié)節(jié)、白色斑塊、水皰樣病變、出血病灶、瘢痕形成;也可表現(xiàn)為片狀或線狀鱗狀上皮缺損、充血、出血。因為子宮內(nèi)膜異位癥在經(jīng)期表現(xiàn)較明顯，黃體高峰期則處于相對靜止狀態(tài)，容易漏診，鏡檢最佳時間是經(jīng)后即進行，可明顯提高宮頸子宮內(nèi)膜異位癥的檢出率。(2)深層型：發(fā)生在宮頸的纖維、平滑肌實質(zhì)中，主要癥狀與盆腔子宮內(nèi)膜異位癥相似，而宮頸子宮內(nèi)膜異位癥癥狀不明顯，臨床上較少見。

2.3 關(guān)于預(yù)防

避免宮頸損傷和子宮內(nèi)膜碎片黏附、侵襲、生長是預(yù)防的關(guān)鍵。宮頸治療如宮頸微波、冷凍、電熨等盡量選擇在月經(jīng)后3～5d。宮腔操作時避免損傷宮頸，對月經(jīng)周期紊亂或周期短者，可經(jīng)藥物調(diào)經(jīng)，在經(jīng)后3～5d行宮頸錐切、微波、電熨等操作。近年有研究認為在宮頸治療后服用避孕藥能減少宮頸子宮內(nèi)膜異位癥發(fā)生^②。

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