醫(yī)保總額控制即將在全國推開，各種支付方式的探索也將隨之鋪開。已經(jīng)先行一步全面鋪開醫(yī)保總額預(yù)付的上海，正醞釀著進(jìn)一步精細(xì)化的改變。

這些改變，首先指向的就是如何確保預(yù)算安排、預(yù)算增長的科學(xué)性和合理性。

近日，上海市醫(yī)保辦對(duì)《第一財(cái)經(jīng)日?qǐng)?bào)》記者表示，目前正在依托復(fù)旦大學(xué)數(shù)學(xué)學(xué)院的數(shù)理分析建模能力，開展醫(yī)保費(fèi)用數(shù)學(xué)模型研究。

守住收支平衡底線

隨著醫(yī)保覆蓋面的擴(kuò)大和保障水平的提高，如何有效使用醫(yī)保經(jīng)費(fèi)，控制醫(yī)療費(fèi)用過度增長成為醫(yī)改面臨的挑戰(zhàn)之一。

上海醫(yī)保較大的支付壓力，伴隨著2001年的改革到來。

2001年1月，上海的公費(fèi)醫(yī)療制度和勞保醫(yī)療制度被廢除，實(shí)現(xiàn)全面并軌，開始推進(jìn)職工醫(yī)保制度改革。當(dāng)年醫(yī)療費(fèi)用的增速在30%以上，基金收入和支出壓力加劇。

為了控制費(fèi)用，2002年起上海開始實(shí)施定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保費(fèi)用預(yù)算管理，醫(yī)保實(shí)行總量控制，也就是單方面控制醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用的增速，超支部分由醫(yī)院和醫(yī)保部門共同負(fù)擔(dān)。其中，醫(yī)院承擔(dān)的超支部分比例已經(jīng)從最初的10%提高到了目前的40%。

在這個(gè)過程中，醫(yī)保總額預(yù)付的思路逐漸形成。與上海不同，北京采取的是很精細(xì)的DRGs支付方式，也就是按病種分組付費(fèi)。

目前世界上的醫(yī)保支付方式主要包括總額預(yù)付、按人頭付費(fèi)、按病種付費(fèi)三種。6月9日舉行的第八屆健康產(chǎn)業(yè)高峰論壇上，上海市人力資源和社會(huì)保障局局長周海洋解釋稱，各種支付方式各有利弊，上海采取總額預(yù)付的原因是，上海醫(yī)保最初就是門診和住院一起管，醫(yī)療費(fèi)用增長和管理壓力很大。“我們沒有時(shí)間想得那么多那么細(xì)。”周海洋稱，初期抓總量可能矛盾小一點(diǎn)。

2005年，上海首先從社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心試點(diǎn)，2009年仁濟(jì)醫(yī)院、華山醫(yī)院、上海第一人民醫(yī)院3家三級(jí)醫(yī)院?jiǎn)?dòng)醫(yī)保預(yù)付試點(diǎn)，2010年擴(kuò)大到10家三級(jí)醫(yī)院和全部公立二級(jí)醫(yī)院;2011年進(jìn)一步推廣到全部三級(jí)醫(yī)院。至此，醫(yī)保預(yù)付成為上海醫(yī)保支付方式的主體形式。

為了讓醫(yī)保總額分配更科學(xué)、公正、合理，2008年起上海市醫(yī)保部門引入了院長協(xié)商機(jī)制，更多地聽取醫(yī)院的聲音。

目前上海實(shí)行“三輪協(xié)商”，第一輪，由全體醫(yī)院代表協(xié)商，確定三級(jí)醫(yī)院和一二級(jí)醫(yī)院預(yù)算總額劃分比例;第二輪，由三級(jí)醫(yī)院和一二級(jí)醫(yī)院分組協(xié)商，三級(jí)醫(yī)院代表協(xié)商預(yù)算分配到具體醫(yī)院，一二級(jí)醫(yī)院代表協(xié)商確定各區(qū)縣的預(yù)算總額;第三輪由區(qū)內(nèi)一二級(jí)醫(yī)院協(xié)商分配。

經(jīng)過十年改革，上海逐漸形成了在預(yù)算總額管理框架下，以按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)為基礎(chǔ)，總額預(yù)付為主體，精神病住院費(fèi)用按床日付費(fèi)、部分住院病種按病種付費(fèi)等多種支付方式并存的混合支付模式。

但是，對(duì)于上海的支付改革并非沒有非議和指責(zé)。周海洋也坦言，這個(gè)過程中依然存在很多問題，比如預(yù)算安排是用歷史數(shù)據(jù)，其科學(xué)性、合理性存在不足。比如缺少考核評(píng)估的管理辦法，比如合理控費(fèi)帶來負(fù)面影響，像推諉病人、紅發(fā)票(讓老百姓用醫(yī)保支付費(fèi)用以外的藥和器械)。

不過，總體來說，改革還是在上海起到了積極效果。

周海洋稱，借助這種混合支付模式，上海確保了醫(yī)保基金的收支平衡。從2002~2011年，醫(yī)保基金收入年均增長15%，支出年均增長12%。

仁濟(jì)醫(yī)院的數(shù)據(jù)也顯示，2010年該院醫(yī)保資金結(jié)余2501萬元(全市三級(jí)醫(yī)院平均超額3.19%);2010年醫(yī)保門急診診療病人159萬人次，同比增長5.31%;醫(yī)保出院病人同比增長4.81%。

2008~2010年，仁濟(jì)醫(yī)院肺炎、社區(qū)獲得性肺炎病人的平均住院天數(shù)從15.87天降至12.84天，平均住院費(fèi)用從12664元降至10368元。

上海公立醫(yī)院控費(fèi)工作曾在2011年被衛(wèi)生部當(dāng)作典型向各省市自治區(qū)直轄市推廣，其中被重點(diǎn)推介的就是“加快推進(jìn)實(shí)施醫(yī)保總額預(yù)付制”。

周海洋表示，總額預(yù)算管理一定要在相當(dāng)長一段時(shí)間內(nèi)堅(jiān)持，同時(shí)也要允許不斷完善、調(diào)整。“收支平衡是底線要守住，其他的都可以改進(jìn)。”

醫(yī)聯(lián)體的機(jī)會(huì)?

這些改進(jìn)，首先指向的是醫(yī)保預(yù)付的精細(xì)化。

對(duì)于醫(yī)保費(fèi)用的數(shù)學(xué)模型研究，有報(bào)道稱，此項(xiàng)目共分三階段，一是為每家醫(yī)院建立一個(gè)模型，用前幾年的數(shù)據(jù)檢測(cè)模型是否能大體反映醫(yī)院的發(fā)展趨勢(shì)。二是在此基礎(chǔ)上增加橫向?qū)Ρ纫蛩兀瑱z測(cè)條件類似的兩家醫(yī)院，是否存在顯著的差異性。三是構(gòu)建能夠體現(xiàn)全市醫(yī)療機(jī)構(gòu)真實(shí)需求的模型。

由于2001年上海放開了定點(diǎn)醫(yī)療，手持醫(yī)保卡的病人可以自由就診。同時(shí)隨著城市的發(fā)展，外來人口的涌入，以及外地慕名而來的就醫(yī)群體增多，醫(yī)院和患者間穩(wěn)定的聯(lián)系很難實(shí)現(xiàn)，這也就使得醫(yī)保額度的測(cè)算成了難題。

如果缺乏精確測(cè)算，總額預(yù)付就失去了科學(xué)的前提。

中歐國際工商學(xué)院衛(wèi)生管理與政策中心主任蔡江南對(duì)本報(bào)記者表示，總額預(yù)付需要在一個(gè)醫(yī)療聯(lián)合體內(nèi)才有可能進(jìn)行。在他看來，醫(yī)聯(lián)體更容易和病人保持穩(wěn)定關(guān)聯(lián)，如果沒有這種穩(wěn)定的關(guān)聯(lián)，只是根據(jù)歷史情況來計(jì)算總額，往往會(huì)出現(xiàn)很大誤差，使得預(yù)付的總額與實(shí)際需要之間發(fā)生很大背離。

而這種背離，也是目前上海醫(yī)保總額預(yù)付被指責(zé)和非議的原因之一。

上海推行建立的“醫(yī)聯(lián)體”，是一種“3+2+1”的模式，即由區(qū)域內(nèi)一所三級(jí)醫(yī)院為龍頭，聯(lián)合若干所二級(jí)醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，組成以聯(lián)合體章程為共同規(guī)范的非獨(dú)立法人組織。

醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部醫(yī)保額度的分配，蔡江南表示，可以根據(jù)各自的貢獻(xiàn)和風(fēng)險(xiǎn)責(zé)任等因素，由醫(yī)聯(lián)體自己來協(xié)商劃分。但在目前三級(jí)醫(yī)院占主導(dǎo)地位的情況下，醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部醫(yī)療費(fèi)用的使用無法做到最有效率。

不過，蔡江南也對(duì)記者說，醫(yī)療聯(lián)合體還涉及到組織體制的改革，在我國目前的醫(yī)療組織體制下，這方面的改革難度很大，短期內(nèi)難以有較明顯的進(jìn)展。在組織體制沒有明顯改變的前提下，總額預(yù)付也難以有比較大的進(jìn)展。

家庭醫(yī)生當(dāng)“守門人”

此外，其他的支付方式也在逐漸探索中。

上海市衛(wèi)生局基層衛(wèi)生處處長劉紅煒在近日的新聞通氣會(huì)上表示，上海將在浦東新區(qū)試水家庭醫(yī)生按人頭支付的經(jīng)費(fèi)管理制度，不過首先是在新農(nóng)合范圍內(nèi)進(jìn)行支付。

上海構(gòu)建家庭醫(yī)生制度的目標(biāo)之一就是使家庭醫(yī)生成為醫(yī)保經(jīng)費(fèi)的使用人，在與社區(qū)居民建立較為固定的簽約服務(wù)關(guān)系基礎(chǔ)上，將醫(yī)保經(jīng)費(fèi)按照簽約人頭預(yù)付給家庭醫(yī)生管理。

根據(jù)國際經(jīng)驗(yàn)，家庭醫(yī)生在有序利用醫(yī)療資源以及控制醫(yī)療費(fèi)用方面都發(fā)揮著“守門人”的作用。

2011年的統(tǒng)計(jì)顯示，上海市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的門急診均次費(fèi)用相當(dāng)于二三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的40%，如果居民能夠更多利用社區(qū)衛(wèi)生家庭醫(yī)生服務(wù)，尤其是一些常見病、多發(fā)病的初步診療，一定程度上將減輕醫(yī)療費(fèi)用的支出。

同時(shí)，按人頭支付衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)，也可以提高家庭醫(yī)生控費(fèi)的積極性，鼓勵(lì)使用適宜技術(shù)、適宜藥物提供適宜服務(wù)，減少不必要的浪費(fèi)，進(jìn)一步實(shí)現(xiàn)醫(yī)療費(fèi)用的有效控制。

2011年4月上海正式啟動(dòng)家庭醫(yī)生制試點(diǎn)。截止到今年4月底，10個(gè)市級(jí)試點(diǎn)區(qū)共計(jì)122家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，387個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站，597個(gè)村衛(wèi)生室參加家庭醫(yī)生制試點(diǎn)。參與試點(diǎn)的全科醫(yī)生1982人，共簽約家庭76.98萬戶，簽約居民209.9萬人。

上海醫(yī)保支付方式改革的目標(biāo)模式和改革路徑，目前并無定論，上海市醫(yī)保辦也稱，要多維度、多視角開展這方面的平行研究，以適應(yīng)上海特大型城市、一級(jí)基金管理的特點(diǎn)，適應(yīng)上海全國老齡化程度最高、醫(yī)療技術(shù)水平最高、醫(yī)療消費(fèi)水平最高的特點(diǎn)。