從2003年啟動(dòng)的新農(nóng)合制度和2008年啟動(dòng)的城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)，各級(jí)財(cái)政安排了大量補(bǔ)助資金。遠(yuǎn)的不說(shuō)，2010年中央安排了560億元，每人每年補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)從80元提高至120元。到2012年初，每人每年補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)達(dá)240元。從補(bǔ)助比例、對(duì)個(gè)人補(bǔ)助額度看，中央財(cái)政對(duì)居民醫(yī)保支持力度創(chuàng)下了政府支持社會(huì)保險(xiǎn)項(xiàng)目的歷史。全國(guó)參保率達(dá)95%以上，基本實(shí)現(xiàn)了全覆蓋。而2013年，我國(guó)將城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合政府補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)提高到每人每年280元。城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的實(shí)踐表明，政府資金投入是實(shí)現(xiàn)全覆蓋的強(qiáng)大推手。

但任何事物都有局限性，過(guò)猶則不及，絕不能因此夸大財(cái)政投入的作用，以為只要鞏固或者加大財(cái)政投入就可以保持住全民醫(yī)保的發(fā)展勢(shì)頭，甚至走向全部由財(cái)政供款的“免費(fèi)醫(yī)療”那樣一種極致，是很危險(xiǎn)的。較之財(cái)政投入，更為重要的是醫(yī)保制度內(nèi)部的機(jī)制創(chuàng)新。

建設(shè)完善機(jī)制是重中之重

形成積極的參保、合理的繳費(fèi)和分擔(dān)、自覺(jué)的費(fèi)用控制等機(jī)制才能確保制度健康運(yùn)行。財(cái)政投入即使是必要的，也不能替代內(nèi)部機(jī)制的作用，有些必要的投入績(jī)效差的原因就是機(jī)制出了問(wèn)題，更不用說(shuō)那些不必要的投入。事實(shí)上，財(cái)政投入有些是可避免的，有些沒(méi)有達(dá)到預(yù)定目標(biāo)的非必要性投入在很大程度上也是機(jī)制不完善造成的。比如城鄉(xiāng)分離的制度和管理體制，造成的無(wú)效參保、重復(fù)參保、被參保、重復(fù)補(bǔ)貼等。從長(zhǎng)期看，內(nèi)部機(jī)制的建立和完善更有決定性意義。正如體外輸血不能替代體內(nèi)造血一樣。中國(guó)醫(yī)保要由外延型醫(yī)保向內(nèi)涵型醫(yī)保轉(zhuǎn)型，實(shí)現(xiàn)質(zhì)量醫(yī)保，必須從注重外部投入轉(zhuǎn)到注重內(nèi)部機(jī)制建設(shè)的軌道上來(lái)。

機(jī)制是什么?是制度的機(jī)理和作用。機(jī)制看不見(jiàn)摸不著，但時(shí)時(shí)處處在起作用，是制度賴以存在發(fā)展的內(nèi)生動(dòng)力。舉例說(shuō)，住院報(bào)銷70%，自付30%，這一條會(huì)對(duì)住院患者過(guò)度醫(yī)療行為有遏制作用。如果擴(kuò)大到門診開藥，就有可能鼓勵(lì)患者多開藥，再賣掉，掙70%的利差，這是通道式醫(yī)保的普遍風(fēng)險(xiǎn)。而板塊式醫(yī)保下，門診由個(gè)人賬戶支付，“貴買賤賣”的生意傻子也不會(huì)干。可見(jiàn)，機(jī)制不僅確實(shí)存在，而且同一政策在不同條件下會(huì)產(chǎn)生不一樣的機(jī)制，這也是機(jī)制的神奇與魅力所在。機(jī)制建立健全了，沒(méi)有資金可以籌集資金，有了資金可以節(jié)省著用，費(fèi)用增長(zhǎng)快了可以控制，費(fèi)用超額了可以分頭消化。機(jī)制建立健全了，醫(yī)院不會(huì)盲目多檢查多開藥，因?yàn)槌Я诵枰约贺?fù)擔(dān)，也不會(huì)減少服務(wù)，因?yàn)橹Ц杜c醫(yī)療質(zhì)量掛鉤，是監(jiān)管的重點(diǎn)。機(jī)制建立健全了，患者會(huì)減少去高端醫(yī)院和異地醫(yī)院的沖動(dòng)，因?yàn)榫徒歪t(yī)更便宜更有效。機(jī)制建立健全了，問(wèn)題會(huì)及時(shí)發(fā)現(xiàn)、及時(shí)得到合理糾正，不會(huì)釀成危機(jī)而把制度壓垮。

醫(yī)療保險(xiǎn)制度健康運(yùn)行缺什么?有人說(shuō)缺錢。完全正確，資金是物質(zhì)基礎(chǔ)。可錢從哪來(lái)?當(dāng)然是開源節(jié)流。開源和節(jié)流都離不開完善的機(jī)制。開源，首先是參保人愿意參保并嚴(yán)格履行繳費(fèi)義務(wù)，這就要靠激勵(lì)機(jī)制和合理的分擔(dān)機(jī)制。如果僅僅依靠財(cái)政投入的話，終有一天走不下去。歐債危機(jī)的教訓(xùn)告訴我們，政府也會(huì)不堪重負(fù)面臨破產(chǎn)的威脅。節(jié)流更需要完善的機(jī)制。首先，不要浪費(fèi);其次是控制費(fèi)用不合理增長(zhǎng);第三是提高資金利用效率，購(gòu)買性價(jià)比高的醫(yī)療服務(wù)。實(shí)現(xiàn)這些目標(biāo)就要設(shè)計(jì)合適的政策，去影響醫(yī)療供方和需方的行為，形成遏制浪費(fèi)、控制增長(zhǎng)、提高資金利用效率的良性機(jī)制。因此，要保持醫(yī)保健康運(yùn)行，必須在建機(jī)制上下功夫。

醫(yī)保機(jī)制存在缺陷

認(rèn)真分析職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合，我們會(huì)發(fā)現(xiàn)，無(wú)論是參保機(jī)制、籌資機(jī)制、責(zé)任分擔(dān)機(jī)制和監(jiān)管機(jī)制，都需要進(jìn)一步建立和完善。

首先，參保機(jī)制的缺陷是重復(fù)參保、“被參保”現(xiàn)象嚴(yán)重存在。包辦掩蓋了居民真實(shí)的參保意愿，在政府完成民生目標(biāo)的壓力下，有關(guān)機(jī)構(gòu)為了獲得更多財(cái)政補(bǔ)貼，采取盡量多報(bào)參保名額的做法，越俎代庖，特別是外出打工的農(nóng)民工在打工城市和原籍鄉(xiāng)村重復(fù)參保，如果真得了病又不可能輾轉(zhuǎn)千里回鄉(xiāng)去治。結(jié)果只是滿足了政府有關(guān)部門的政績(jī)考核需要和有關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)事業(yè)發(fā)展的資金短缺，完全異化了決策者為民辦好事的初衷。

其次，籌資機(jī)制的缺陷是繳費(fèi)政策的不盡合理和征繳工作的隨意性。在居民醫(yī)保中，個(gè)人繳費(fèi)僅占財(cái)政資金的1/4，且不分收入高低。在征繳工作中，應(yīng)當(dāng)強(qiáng)制性的硬性不足，執(zhí)法不嚴(yán)、處罰過(guò)寬，導(dǎo)致漏報(bào)少繳現(xiàn)象嚴(yán)重。審計(jì)結(jié)果顯示，政府欠款現(xiàn)象依然存在。自愿性引導(dǎo)不足，宣傳與服務(wù)不到位，工作方法陳舊，居民的參保繳費(fèi)積極性并未充分激發(fā)。

第三，分擔(dān)機(jī)制缺陷更為明顯。籌資的分擔(dān)機(jī)制存在某種失衡，政府、單位過(guò)重和個(gè)人過(guò)輕。基金、醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間由于談判協(xié)商績(jī)效的局限性，一旦超支由基金扛著，基金責(zé)任過(guò)重，缺乏超支分擔(dān)的機(jī)制安排。在待遇給付中，選擇保護(hù)基金、滿足醫(yī)院需求為導(dǎo)向的風(fēng)險(xiǎn)控制技術(shù)，高額醫(yī)療和非自愿性自費(fèi)形成的風(fēng)險(xiǎn)推向患者，導(dǎo)致患者責(zé)任過(guò)重。分擔(dān)機(jī)制的缺陷還表現(xiàn)在分擔(dān)與目標(biāo)的游離，一講費(fèi)用控制，就想壓縮對(duì)患者的必要醫(yī)療服務(wù);一講減輕患者負(fù)擔(dān)，就想提高基金報(bào)銷比例甚至免費(fèi)服務(wù)。前者反映醫(yī)院內(nèi)部通過(guò)降低成本改善自身管理、消化超支的分擔(dān)機(jī)制還沒(méi)有真正形成，后者反映對(duì)醫(yī)療服務(wù)在分擔(dān)中的基礎(chǔ)性作用還缺乏認(rèn)知。

第四，監(jiān)管機(jī)制的突出缺陷是缺少第三方監(jiān)管。尤其在農(nóng)村，醫(yī)療服務(wù)提供方與保險(xiǎn)方在許多基層合二為一。保險(xiǎn)經(jīng)辦模式只有引入第三方才算得上客觀公正，才能對(duì)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、數(shù)量和價(jià)格實(shí)行有效監(jiān)管。此外，職工醫(yī)保的監(jiān)管內(nèi)容、重點(diǎn)、方法也有待進(jìn)一步改進(jìn)。

創(chuàng)新參保籌資分擔(dān)監(jiān)管方式

醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)在創(chuàng)新參保、籌資、分擔(dān)、監(jiān)管等基礎(chǔ)性機(jī)制上取得突破。

居民醫(yī)保參保機(jī)制從近期看，應(yīng)充分發(fā)揮財(cái)政補(bǔ)貼的吸引作用，但不能盲目發(fā)放，要與主動(dòng)參保更緊密結(jié)合。凡主動(dòng)參保者，可得到統(tǒng)一額度的參保補(bǔ)貼，補(bǔ)貼直接發(fā)到參保人手里，和本人繳費(fèi)一起記錄在參保人名下。對(duì)參保的打工經(jīng)商農(nóng)民應(yīng)允許在異地就醫(yī)，享受相應(yīng)醫(yī)療待遇，以鼓勵(lì)參保。5年不發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用的，本人繳費(fèi)可從優(yōu)，政府補(bǔ)貼不減。累計(jì)繳費(fèi)年限越長(zhǎng)報(bào)銷比例越高。從遠(yuǎn)期看，應(yīng)實(shí)行強(qiáng)制性的居民參保繳費(fèi)申報(bào)制度。

籌資機(jī)制要在嚴(yán)格依法征繳上下功夫。單位要依法登記、申報(bào)，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要依法及時(shí)核定，并嚴(yán)格稽核和查處。對(duì)政府欠款要一視同仁處理。要進(jìn)一步完善籌資政策，提高個(gè)人對(duì)統(tǒng)籌的貢獻(xiàn)率，個(gè)人繳費(fèi)完全歸個(gè)人支配不合保險(xiǎn)規(guī)矩，保險(xiǎn)必有調(diào)劑，不調(diào)劑不叫保險(xiǎn)。要向參保人進(jìn)行保險(xiǎn)基礎(chǔ)知識(shí)的宣教，否定那種參保必報(bào)銷，不報(bào)銷不受益的糊涂觀念。職工醫(yī)保擬適當(dāng)縮小個(gè)賬規(guī)模，讓個(gè)人繳費(fèi)更多進(jìn)入統(tǒng)籌。居民繳費(fèi)一年幾十元，既少又不公平，應(yīng)與提高待遇相協(xié)調(diào)，適當(dāng)提高個(gè)人繳費(fèi)水平，并逐步與居民收入掛鉤，收入高多交，收入低少交，困難人群不交，享受醫(yī)療救助。

分擔(dān)機(jī)制是最重要的機(jī)制。在籌資體現(xiàn)合理分擔(dān)的同時(shí)，待遇支付和超支費(fèi)用更要體現(xiàn)合理分擔(dān)。

制度報(bào)銷比例應(yīng)穩(wěn)定在75%～80%左右較為合理，因?yàn)閭€(gè)人自付率穩(wěn)定在20%～25%，對(duì)于保障基本醫(yī)療、控制費(fèi)用都較為有利。個(gè)人自付率低于10%后，基金的壓力會(huì)凸顯，衛(wèi)生健康理念不理性還會(huì)鼓勵(lì)過(guò)度醫(yī)療。不管實(shí)行什么支付方式，基金預(yù)算框架下的總額預(yù)付是基礎(chǔ)，突破總額預(yù)付的一定要有明確的分擔(dān)方案，不能“管吃管添”。

監(jiān)管機(jī)制要建立并充分發(fā)揮第三方監(jiān)管作用。建立健全體現(xiàn)保方供方需方的治理結(jié)構(gòu)體系。應(yīng)將新農(nóng)合、城居醫(yī)保和職工醫(yī)保實(shí)行由一個(gè)部門一個(gè)機(jī)構(gòu)統(tǒng)一管理，推進(jìn)城鄉(xiāng)統(tǒng)籌。通過(guò)實(shí)施協(xié)議管理，加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定崗醫(yī)師醫(yī)療質(zhì)量的考核，在總額預(yù)付為主的支付方式改革后，要把對(duì)醫(yī)療質(zhì)量的監(jiān)管放在突出位置，堅(jiān)決查處推諉重癥患者、重復(fù)住院等行為。