【摘要】隨著人們?nèi)粘Ｉ钏降奶岣?糖尿病已經(jīng)成為我國一種多發(fā)病和常見病,而作為糖尿病的并發(fā)癥之一,糖尿病視網(wǎng)膜病變已經(jīng)成為威脅人們視力的可怕殺手。在臨床上,糖尿病視網(wǎng)膜病變分為單純型及增殖型,尤以增殖型糖尿病視網(wǎng)膜病變對(duì)視力的威脅最大。本文分析了近10年增殖型糖尿病視網(wǎng)膜病變的研究,對(duì)其臨床表現(xiàn)、病理機(jī)制以及治療方法進(jìn)行總結(jié)。

【關(guān)鍵詞】增殖型糖尿病;并發(fā)癥;視網(wǎng)膜

糖尿病是一種復(fù)雜的代謝性疾病,早期小血管受累,逐漸引起全身多器官、組織的廣泛損害。幼年即患1型糖尿病患者,約10%在起病后5~9年便可發(fā)生視網(wǎng)膜病變,15年后約50%的人發(fā)生,25年后有80%~90%的人出現(xiàn)視網(wǎng)膜病變^①。成年型或2型糖尿病患者的糖尿病視網(wǎng)膜病變發(fā)病情況與此相似,但因不少患者發(fā)病日期較難確定,病程也更難估計(jì)。糖尿病視網(wǎng)膜病變(diabeticretian opathy,DR)是成年人視力喪失的主要原因之一,它按眼底病改變分為非增殖型和增殖型(由第一次全國眼底病學(xué)術(shù)討論會(huì)制定),新生血管的出現(xiàn)是增殖型的標(biāo)志,而增殖型糖尿病性視網(wǎng)膜病變(proliferative diabeticretino pathy,PDR)更威脅著糖尿病患者的視力^②。

1、臨床表現(xiàn)

多數(shù)的糖尿病病變患者有糖尿病多飲、多尿、多食和疲乏、消瘦等癥狀。當(dāng)糖尿病視網(wǎng)膜病變進(jìn)展到增殖期,血管病變加劇,視網(wǎng)膜組織重度缺血缺氧,視網(wǎng)膜血管壁萌發(fā)新生血管,這些新生血管好發(fā)于視神經(jīng)乳頭及其附近,或近赤道區(qū)的視網(wǎng)膜中央動(dòng)靜脈血管。初期較細(xì)小的新生血管有的用檢眼鏡不易察覺,但經(jīng)眼底熒光血管造影可見大量滲漏熒光素。明顯的新生血管在檢眼鏡下表現(xiàn)為視網(wǎng)膜大血管鄰近蜷曲迂回的細(xì)血管網(wǎng),新生血管管壁結(jié)構(gòu)不健全,易出血,出血較多時(shí)往往穿入玻璃體內(nèi),嚴(yán)重妨礙視力。與新生血管出現(xiàn)的同時(shí),視網(wǎng)膜組織在新生血管附近逐漸發(fā)生纖維細(xì)胞增殖,形成纖維條帶。這些增殖帶隨病程延長而增多,并收縮牽引而引起新生血管出血或視網(wǎng)膜脫離等不良后果^①。

2、發(fā)病機(jī)制

增殖型糖尿病視網(wǎng)膜病變是目前世界上主要的致盲眼病之一,它的發(fā)生發(fā)展是一個(gè)涉及多種因素,包括多種生長因子、基因遺傳傾向和自身免疫反應(yīng)等非常復(fù)雜的過程^③,但是它的發(fā)病機(jī)制至今還沒有一個(gè)確切的定論。在以往的研究中,有學(xué)者已證實(shí)了糖尿病性視網(wǎng)膜前膜中含有多種細(xì)胞成分,包括免疫細(xì)胞,如巨噬細(xì)胞、T輔助/誘導(dǎo)淋巴細(xì)胞、T抑制/殺傷性淋巴細(xì)胞以及B淋巴細(xì)胞等,提示機(jī)體的免疫系統(tǒng)參與了PDR的發(fā)生發(fā)展。由于新生血管的出現(xiàn)是增殖型糖尿病視網(wǎng)膜病變的標(biāo)志,因此,大量的學(xué)者研究了新生血管出現(xiàn)的機(jī)制,指出：血管內(nèi)皮生長因子(VEGF)^④被認(rèn)為是眼內(nèi)最有可能的新生血管生長因子。增殖型糖尿病視網(wǎng)膜病變的新生血管與體內(nèi)許多產(chǎn)生新生血管的疾病相似,屬于一種代償化學(xué)物質(zhì),由于組織缺氧的誘導(dǎo),出現(xiàn)一種可彌散的“血管增殖因子”,也就是通常所指的血管內(nèi)皮生長因子。糖尿病病人因微循環(huán)障礙、缺血、缺氧刺激一系列生長因子釋放,生長因子可通過誘導(dǎo)內(nèi)皮細(xì)胞分泌蛋白多糖等方式,促進(jìn)內(nèi)皮細(xì)胞遷移、增殖,刺激新生血管形成。新生血管形成包括平滑肌細(xì)胞及內(nèi)皮細(xì)胞的浸潤、遷移及增殖等一系列過程,依賴于血管細(xì)胞間的黏附反應(yīng)。單克隆抗體和免疫組化方法的應(yīng)用證明^⑤,增殖性視網(wǎng)膜病變時(shí)血管內(nèi)皮細(xì)胞腫瘤壞死因子廣泛分布,SE-選擇素表達(dá)增加,提示局部活動(dòng)所引起的內(nèi)皮細(xì)胞,包括SE-選擇素在內(nèi)的黏附分子的表達(dá)在增殖階段所起的作用很重要。酶聯(lián)免疫吸附法研究證實(shí),增殖型糖尿病視網(wǎng)膜病變患者血清中SE-選擇素水平較背景型糖尿病視網(wǎng)膜病變患者血清中明顯升高。細(xì)胞黏附和血管生成兩個(gè)獨(dú)立過程之間是有聯(lián)系的。離體試驗(yàn)中證明SE-選擇素與其配體相互作用,與毛細(xì)血管形態(tài)發(fā)生過程相關(guān)。實(shí)驗(yàn)證明,SE-選擇素并不促進(jìn)內(nèi)皮細(xì)胞的有絲分裂,提示其介導(dǎo)的血管生長并不是通過刺激內(nèi)皮細(xì)胞增殖,而是對(duì)內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生趨化性,使其發(fā)生遷移。此外,黏附、聚集的巨噬細(xì)胞、單核細(xì)胞等可釋放血管生長因子而促進(jìn)血管內(nèi)皮增殖,刺激血管生長。而白細(xì)胞在毛細(xì)血管聚集引起的毛細(xì)血管閉塞,甚至毛細(xì)血管破壞、丟失,導(dǎo)致局部缺氧,亦是刺激新生血管形成的重要因素。

3、治療

3.1 光凝治療 隨著全球范圍內(nèi)糖尿病的發(fā)病率逐年上升,糖尿病性視網(wǎng)膜病變已成為致盲的主要眼疾之一。對(duì)PDR的新生血管性病變及其并發(fā)癥的治療是臨床醫(yī)生關(guān)注的焦點(diǎn),激光光凝術(shù)是有效的治療方法之一,PDR的發(fā)生是由于新陳代謝活躍的視網(wǎng)膜缺血缺氧所致。組織病理學(xué)的研究證實(shí)：視網(wǎng)膜光凝斑的反應(yīng)區(qū)主要位于視網(wǎng)膜色素上皮和光感受器層,而不是微血管瘤和異微血管所在的內(nèi)核層,因此認(rèn)為全視網(wǎng)膜光凝治療PDR的機(jī)制為:較大面積的視網(wǎng)膜被激光破壞,耗氧高的視錐、視桿細(xì)胞被耗氧低的瘢痕組織代替;光凝后的視網(wǎng)膜變薄,有利于來自脈絡(luò)膜血液循環(huán)的氧供應(yīng)視網(wǎng)膜,從而改善缺血缺氧狀態(tài)。全視網(wǎng)膜光凝的嚴(yán)重并發(fā)癥多數(shù)與過度光凝有關(guān),包括:牽引性視網(wǎng)膜脫離、黃斑水腫、視網(wǎng)膜破孔及新生血管破裂導(dǎo)致的玻璃體積血等。避免的方法是注意光凝斑的大小、數(shù)量和分布,使用產(chǎn)生中度反應(yīng)的能量,并分3~4次完成^⑥。

3.2 手術(shù)治療 增殖型糖尿病視網(wǎng)膜病變常因玻璃體出血、增殖、牽拉視網(wǎng)膜脫離等并發(fā)癥導(dǎo)致視力喪失,玻璃體切割手術(shù)是治療這些并發(fā)癥的重要手段,可挽救大多數(shù)患者的視力^⑦。

手術(shù)適應(yīng)證：玻璃體積血3個(gè)月以上未吸收;雙眼玻璃體積血或其中一眼已發(fā)生牽拉性視網(wǎng)膜脫離;黃斑部視網(wǎng)膜前出血;不合并玻璃體出血的牽拉性視網(wǎng)膜脫離。

玻璃體切割手術(shù)可以使發(fā)生嚴(yán)重出血而不能吸收的PDR患者視力提高,也可以使大量玻璃體出血后機(jī)化、增殖、收縮致視網(wǎng)膜脫離的患者恢復(fù)部分視力,但有時(shí)術(shù)后會(huì)再次出血而使患者視力再次下降,處理不當(dāng)可因長期的高眼壓或牽拉網(wǎng)膜致失明。可見有效地防治玻璃體再次出血是玻璃體切割手術(shù)的一大關(guān)鍵。據(jù)研究分析,術(shù)后出血原因構(gòu)成比依次為^⑧:纖維血管膜殘端、視盤或視網(wǎng)膜新生血管及新生血管性青光眼、白內(nèi)障術(shù)后、硅油取出、視網(wǎng)膜脫離、激光量不足。糖尿病患者白內(nèi)障摘除及人工晶體術(shù)后易發(fā)生出血,一方面由于術(shù)后短期低眼壓,另一方面視網(wǎng)膜病變惡化,后囊完整有助于防止虹膜紅變,減少并發(fā)癥。硅油填充眼虹膜紅變發(fā)生率低,術(shù)后出血少,無晶體眼硅油填充期間也很少虹膜紅變。低眼壓和激光量不足均可造成取油后出血。術(shù)中徹底剝除機(jī)化膜,術(shù)后及時(shí)行FFA檢查、視網(wǎng)膜激光光凝,不妨礙手術(shù)的前提下盡量保留晶體及后囊,取油前復(fù)查FFA及行間接眼底鏡檢查,無晶體眼慎重取油可有效防止術(shù)后出血。

3.3 藥物治療 對(duì)增殖型糖尿病視網(wǎng)膜病變的治療還缺乏特效的藥物。在臨床治療上,由于DR為糖尿病的并發(fā)癥,首先應(yīng)積極控制血糖,只有血糖控制好,全身病情才得到較好的控制。DR的藥物防治仍處于實(shí)驗(yàn)研究階段,且以預(yù)防性研究為主。這些實(shí)驗(yàn)多以DR動(dòng)物模型來研究作用于不同糖尿病生化代謝的異常途徑的藥物效果,研究較多的藥物有抗氧化劑、醛糖還原酶抑制劑、抗血小板藥物和抑制內(nèi)皮生長因子形成的藥物等,較新的研究還包括抑制細(xì)胞因子的作用^⑨。

近年來,中西醫(yī)結(jié)合治療增殖型糖尿病視網(wǎng)膜病變已成為國內(nèi)研究的熱點(diǎn)。糖尿病在中醫(yī)稱為消渴,DR現(xiàn)代中醫(yī)稱為消渴目病。目前,中醫(yī)界較一致地認(rèn)為本病是由于糖尿病發(fā)病日久,陰虛精虧,目竅失養(yǎng)所致的變證,陰虛燥熱,久則耗氣傷陰,氣陰兩虛,陰陽失調(diào),氣血不和,導(dǎo)致久病難愈^⑩。故認(rèn)為糖尿病為本,本病為標(biāo)。肝腎虧虛,血瘀是本病的基本病機(jī)為常,病變由陰及陽,致氣陰兩虛,或陰陽兩虛為變。有學(xué)者通過臨床證候研究分析顯示^⑾:隨著病證由陰虛-氣陰兩虛-陰陽兩虛的演變,不僅DR發(fā)生的可能性逐漸增高,而且DR由單純型向增殖型發(fā)展,陰陽兩虛證的患者,其DR多為增殖型,隨著DR的發(fā)生,患者全身兼瘀血的情況明顯加重。因而,在針對(duì)增殖型糖尿病視網(wǎng)膜病變的中醫(yī)治療上,多主張用一些陰陽雙補(bǔ),兼以活血化瘀、軟堅(jiān)散結(jié)的藥物。如：生地、太子參、茯苓、茺蔚子、淫羊藿、三七、當(dāng)歸、益母草、瓦楞子、穿山甲、海藻、昆布等。

4、展望

以上是筆者分析了近10年增殖型糖尿病視網(wǎng)膜病變的研究做出的一些總結(jié)。從上可以看出,針對(duì)PDR病理病機(jī)的研究還處于探索階段,在治療PDR上,雖然中、西醫(yī)都探討了很多方法,然而,尋求一種最安全、最有效,且副作用小的方法仍然會(huì)是今后研究的重點(diǎn)。我們相信,通過國內(nèi)外學(xué)者的不懈努力,突破PDR指日可待。

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