【關(guān)鍵字】腦膜瘤 顯微手術(shù) 矢狀竇

摘要目的：為了提高矢狀竇旁腦膜瘤的手術(shù)療效。方法：利用顯微技術(shù)，對(duì)33例矢狀竇旁腦膜瘤施行腫瘤全切，同時(shí)對(duì)受累的上矢狀竇和皮層靜脈進(jìn)行相應(yīng)處理，收到滿(mǎn)意的效果。結(jié)果：術(shù)后2例復(fù)發(fā)，1例死亡，其余30例隨訪1/2～8年，未見(jiàn)腫瘤復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率及死亡率分別占6%和3%。結(jié)論：顯微鏡下重建受累的矢狀竇及吻合重要回流靜脈，使得矢狀竇旁腦膜瘤全切率大大提高，從而降低了術(shù)后復(fù)發(fā)率。

矢狀竇旁腦膜瘤手術(shù)治療有一定的危險(xiǎn)性，尤其是腫瘤的全切有一定難度，手術(shù)的關(guān)鍵在上矢狀竇的重建及皮層靜脈的處理。從1988年2月至1995年12月，共收治矢狀竇旁腦膜瘤33例，均在顯微鏡下全切腫瘤，并對(duì)受累的上矢狀竇進(jìn)行重建，取得良好的療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1、材料與方法

1.1 一般資料

33例中，男14例，女19例;年齡22～63歲，平均年齡38.2歲。病程2個(gè)月～8年。主要臨床表現(xiàn)：頭痛33例，顱高壓26例，癲癇樣發(fā)作8例，顱骨近中線骨性包塊4例，一次性昏厥3例，發(fā)作性幻視3例。

1.2 影像學(xué)檢查

術(shù)前33例行頭顱CT檢查，15例行MRI檢查，均可見(jiàn)矢狀竇旁高密度陰影，其中3例跨矢狀竇，腫瘤直徑>10cm者1例，5～10cm者25例，<5cm者7例;腫瘤位于矢狀竇前1/3者9例，中1/3者16例，后1/3者8例。CAG或DSA證實(shí)腫瘤均為頸內(nèi)及頸外動(dòng)脈雙重供血。

1.3 手術(shù)方法

體位：矢狀竇前、中1/3腫瘤，患者取平仰臥位，后1/3者取半側(cè)俯臥位，頭均偏向健側(cè)，頭抬高20度，減少空氣栓塞及出血。切口：皮瓣及骨瓣要大，跨越中線，充分顯露腫瘤邊緣，尤其是腫瘤前后兩端正常的矢狀竇。受累矢狀竇處理：腫瘤僅侵犯一側(cè)竇壁，未侵入竇腔者12例，全切腫瘤后電灼炭化受累竇壁外層;腫瘤侵入矢狀竇外側(cè)角8例，切除受累竇壁及竇腔內(nèi)瘤組織，邊切邊縫合矢狀竇外側(cè)角;腫瘤突入竇腔，侵犯1或2個(gè)竇壁者7例，切除腫瘤及受累竇壁，以硬腦膜或大腦鐮修補(bǔ)矢狀竇，腫瘤侵犯矢狀竇諸壁者6例，2例位于矢狀竇前1/3，結(jié)扎受累矢狀竇兩端，連同腫瘤一并切除，1例腫瘤位于中央溝靜脈后方，已造成上矢狀竇完全閉塞，切除腫瘤及受累上矢狀竇，因側(cè)支循環(huán)良好，無(wú)需重建矢狀竇。3例位于矢狀竇中及后1/3，矢狀竇尚未完全閉塞，切除腫瘤及受累上矢狀竇，以大隱靜脈移植重建上矢狀竇，其中2例行中央溝靜脈吻合。

2、結(jié)果

術(shù)后6例出現(xiàn)肢體癱瘓(偏癱4例，雙側(cè)癱瘓2例)，6周內(nèi)均恢復(fù)。3例精神癥狀明顯，對(duì)癥治療2個(gè)月恢復(fù)，1例術(shù)后3天死亡，死因是上矢狀竇內(nèi)血栓形成。隨訪1/2～8年，30例恢復(fù)原工作，2例于術(shù)后2年4個(gè)月及3年復(fù)發(fā)，二次手術(shù)后恢復(fù)正常工作。

3、討論

3.1 顯微技術(shù)的應(yīng)用提高了矢狀竇旁腦膜瘤的手術(shù)療效

1835年P(guān)ecchioli^①首次成功切除1例左頂部腦膜瘤，從而拉開(kāi)了肉眼下切除腦膜瘤的序幕。一個(gè)多世紀(jì)以來(lái)，許多學(xué)者努力改進(jìn)手術(shù)方法，但療效欠佳，尤其是矢狀竇旁腦膜瘤，常常因矢狀竇受累而不能全切。1978年Bonnal^②提出利用顯微技術(shù)，全切矢狀竇旁腦膜瘤，重建受累矢狀竇，開(kāi)辟了矢狀竇旁腦膜瘤治療的新思路。作者采用此法手術(shù)治療33例矢狀竇旁腦膜瘤，全切除率達(dá)100%，復(fù)發(fā)率及死亡率降至6%及3%。無(wú)明顯神經(jīng)功能缺失，提高了術(shù)后患者的生存質(zhì)量。

3.2 關(guān)于矢狀竇重建的幾個(gè)問(wèn)題探討

矢狀竇旁腦膜瘤切除后，矢狀竇重建的指征材料選擇如何控制矢狀竇重建時(shí)大出血是決定手術(shù)成敗的關(guān)鍵，作者復(fù)習(xí)資料^③④，結(jié)合自己的體會(huì)試作如下探討。

3.2.1 矢狀竇重建的指征 (1)腫瘤位于矢狀竇中、后1/3，術(shù)前證實(shí)矢狀竇尚未完全被腫瘤阻斷者，手術(shù)部分或完全切除受累矢狀竇后，應(yīng)修補(bǔ)或重建矢狀竇，包括吻合重要皮層靜脈;(2)腫瘤位于矢狀竇前1/3，即中央溝靜脈入口前方，切除腫瘤及受累矢狀竇后無(wú)需重建矢狀竇;(3)腫瘤位于矢狀竇中、后1/3，矢狀竇已完全被腫瘤阻斷，術(shù)前證實(shí)已建立良好的側(cè)支循環(huán)，切除受累矢狀竇后無(wú)需重建矢狀竇，應(yīng)該指出結(jié)扎腫瘤前、后端矢狀竇時(shí)，要盡量靠近腫瘤，不能破壞瘤周側(cè)支循環(huán)。

3.2.2 矢狀竇重建材料選擇 臨床上多選用自體組織作為重建矢狀竇的材料，常用的有自體靜脈、硬腦膜、大腦鐮、顱骨骨膜等。對(duì)于僅行矢狀竇竇壁切除者，我們選用硬腦膜修補(bǔ)，硬腦膜取材方便，與竇壁同性質(zhì)，韌性好不易撕裂，是較理想的修補(bǔ)材料。受累矢狀竇全切除后則以自體靜脈移植為理想的重建材料，常選用大隱靜脈或頸外靜脈，尤其是需行中央溝靜脈及重要皮層靜脈吻合者，大隱靜脈和頸外靜脈的彈性及管壁厚度適合矢狀竇重建，其分支亦適合與皮層靜脈吻合。對(duì)于行二個(gè)竇壁修補(bǔ)或自體靜脈移植者，應(yīng)與同側(cè)硬腦膜縫合固定數(shù)針(針距1.5～2cm)，以防止重建材料塌陷而影響靜脈回流^⑤。

3.2.3 控制矢狀竇出血切除 侵入竇腔的腫瘤及重建矢狀竇時(shí)主要危險(xiǎn)是難以控制的大出血，這也是造成腫瘤不易全切的重要因素之一，對(duì)此，應(yīng)采取以下措施：1)控制性低血壓在切開(kāi)竇壁前使收縮壓降至10kPa左右，同時(shí)作好多通道快速輸血準(zhǔn)備。2)直接阻斷矢狀竇血流對(duì)于矢狀竇開(kāi)放時(shí)間短者(<30分鐘)，可用兩把小兒心耳鉗或暫時(shí)縫扎法直接阻斷上矢狀血流，待修補(bǔ)完畢后開(kāi)放矢狀竇血流。3)矢狀竇臨時(shí)“搭橋法”用18cm長(zhǎng)硅膠管分別插入腫瘤前后兩端正常矢狀竇內(nèi)，將導(dǎo)管兩端縫扎在矢狀竇壁上，防止?jié)B血，如此臨時(shí)“搭橋”保證腦靜脈回流，待腫瘤切除，矢狀竇重建完成后，拔出硅膠管，修補(bǔ)插入孔。國(guó)外有人利用兩端帶氣囊的導(dǎo)管作矢狀竇臨時(shí)回流用^⑥。

4、結(jié)論

(1)矢狀竇旁腦膜瘤全切，同時(shí)行上矢狀竇重建，使腫瘤的切除更徹底，減少了術(shù)后復(fù)發(fā)(本組復(fù)發(fā)率6%)。(2)顯微技術(shù)的使用，使正常腦術(shù)中損傷減少，重要皮層靜脈吻合保障了腦功能區(qū)靜脈回流正常，從而減少了偏癱、失語(yǔ)等(并發(fā)癥)后遺癥出現(xiàn)，提高了患者的生存質(zhì)量。(3)矢狀竇重建使腦靜脈血回流不受影響，降低了手術(shù)死亡率(本組3%)。

參考文獻(xiàn)

[1]Gillffre R. Successful radical removel of an intracranialmeningioma in 1835 by Professor Pecchioli of Siema.J Neurosurg,1984;60(1):47

[2]Maxwell RE,Chou SN. Parasagittal and falx meningiomas.In:Schmidek HH,Sweet WH.eds.Operative neurosurgical technique:Indications,methods,and results.New York. Grune & Z Stratton,1982:503

[3]Rish BL.The repair of dural venous wounds by autogenous venorrhaphy. J Neurosurg,1971;35:292

[4]Kapp JP.Surgical management of dural sinus lacerations,In:Schmidek HH,Sweet WH,eds.Operative neurosurgical technique: Indications,methods,and results.New York. Grune & Z Stratton,1982:205

[5]石祥恩,于春江.顱內(nèi)靜脈竇的病變與外科治療.中華神經(jīng)外科雜志,1993;9(1):50

[6]Kapp JP. An internal shunt of use in the reconstruction of dural venous sinuses.J Neurosurg,1971;35:351