第四軍醫(yī)大學(xué)航空航天醫(yī)學(xué)系三隊(duì)(西安710032)付大富 馬佳佳

摘　要　目的：探討不同干預(yù)措施在控制難治性產(chǎn)后出血(PPH)中的臨床療效，為PPH救治提供保障。方法：回顧性分析97例難治性PPH患者的臨床資料，觀察比較經(jīng)一線藥物止血無效，聯(lián)合Bakri球囊和紗條宮腔填塞進(jìn)行干預(yù)的有效性及安全性。結(jié)果：Bakri球囊宮腔填塞止血效果欠佳2例，經(jīng)再次注入生理鹽水充盈球囊，給予米索前列醇及沙袋腹部加壓，加行子宮動脈結(jié)扎最終控制PPH，止血成功率達(dá)96.23%。紗條宮腔填塞止血失敗9例，采用侵入性治療2例;7例在延長填塞時間、加強(qiáng)一線藥物治療、補(bǔ)充凝血因子后達(dá)到止血效果，一次性止血效率79.55%。所有病例救治成功，子宮復(fù)舊及切口愈合良好。結(jié)論：使用一線藥物聯(lián)合Bakri球囊干預(yù)對于控制難治性PPH療效顯著，術(shù)后及產(chǎn)褥期感染病率低，是一種安全、有效的治療方式值得推廣。

產(chǎn)后出血(Postpartum hemorrhage,PPH)目前仍是分娩期嚴(yán)重的并發(fā)癥，也是導(dǎo)致孕產(chǎn)婦死亡的首要原因之一[1,2]。為探討一線藥物常規(guī)治療處理后仍難以控制的PPH聯(lián)合宮腔Bakri球囊及紗條填塞干預(yù)救治的臨床療效及安全性，本文對西京醫(yī)院婦產(chǎn)科收治難治性PPH患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，旨在為PPH患者的臨床救治提供保障。

資料與方法

1.一般資料　選擇2011年7月至2012年6月在西京醫(yī)院婦產(chǎn)科住院分娩，因?qū)m縮乏力所致且符合WHO難治性PPH診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]產(chǎn)婦97例。PPH的病因：產(chǎn)程異常24例，前置胎盤27例，妊娠高血壓疾病23例，胎膜早破10例，雙胎妊娠13例。所有病例均持續(xù)按摩子宮并宮頸注射和靜脈滴注一線藥物止血效果無效，在排除軟產(chǎn)道損傷、胎盤組織殘留以及血液系統(tǒng)疾病史等原因后，立即實(shí)施了Bakri球囊填塞(剖宮產(chǎn)39例，陰道分娩14例)和宮腔紗條填塞(剖宮產(chǎn)34例，陰道分娩10例)干預(yù)措施。患者年齡26~41(平均33.6)歲，孕產(chǎn)次、孕周等因素構(gòu)成比以及基礎(chǔ)狀態(tài)均無顯著差異，具有可比性，見表1 。

2.方法　兩種填塞方法均在確定宮腔內(nèi)無妊娠物殘留，排除動脈出血及子宮裂傷后進(jìn)行。

2.1 Bakri球囊填塞：Bakri球囊(美國COOK)置入宮腔的途徑包括剖宮產(chǎn)術(shù)中經(jīng)宮腔直視下填塞和經(jīng)陰道填塞兩種方式[3] 。

2.1.1 經(jīng)宮腔放置：放置前導(dǎo)尿，于剖宮產(chǎn)切口從上至下插入球囊，確保整個球囊穿過并壓迫于子宮頸管及其內(nèi)口后，陰道內(nèi)以紗布卷將末端固定。從開關(guān)閥充入無菌生理鹽水200-500ml并通過引流管觀察止血情況。縫合切口時注意不要刺破球囊，若導(dǎo)管排水孔處出血減少，則認(rèn)為治療有效。

2.1.2 經(jīng)陰道放置：先插入導(dǎo)尿管以監(jiān)測尿量，在超聲引導(dǎo)下，將導(dǎo)管的球囊部分從陰道送入宮腔，當(dāng)整個球囊通過宮頸內(nèi)口，即在導(dǎo)管末端的接口處外接容量袋以測量、評估出血量。注入無菌生理鹽水后應(yīng)適當(dāng)牽拉球囊使其能與組織或創(chuàng)面更充分地接觸，同時在陰道內(nèi)填塞含碘或抗生素紗布卷，以確保球囊正確的放置和最佳的填塞力量。

2.2紗條填塞：填塞紗條由本院自制，規(guī)格為200cm×8cm，厚6層，經(jīng)高溫高壓滅菌并于0.2%甲硝唑溶液中浸透擠干后備用。

2.2.1經(jīng)宮腔填塞：固定子宮底部，使用卵圓鉗將紗條的一端經(jīng)子宮切口置入宮腔，自上而下由子宮角一側(cè)開始向?qū)?cè)呈“Z”字形左右交替迂回折疊填至子宮切口。在接近子宮頸內(nèi)口時，以卵圓鉗將紗條的尾端從宮頸口送入陰道2~3cm處，依次由宮頸外口填塞至宮頸內(nèi)口不留空隙。避開紗條常規(guī)縫合子宮切口。記錄所用紗條數(shù)量，以防取出時遺漏。

2.2.2經(jīng)陰道填塞：對宮頸及陰道再次重復(fù)消毒后，用無齒小號卵圓鉗將紗條經(jīng)宮頸口送至宮底及一側(cè)子宮角，迂曲狀對子宮上下段層層填實(shí)松緊一致避免內(nèi)松外緊，術(shù)后觀察并排除活動性出血。

2.3術(shù)后處理：術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測生命體征變化和陰道引流量，開通靜脈通道，預(yù)防性應(yīng)用廣譜抗生素并持續(xù)給予小劑量宮縮素等，促進(jìn)子宮收縮以壓迫膨脹的球囊或紗條而達(dá)到止血和控制感染的目的。留置Bakri球囊24h后無出血或出血量減少時，可以15min為間隔緩慢排空球囊內(nèi)液體直至取出;紗條在宮內(nèi)的停留時間依據(jù)陰道引流情況決定。若球囊或紗布放置30min后隱匿性出血仍持續(xù)存在則視為治療無效，緊急情況下及時改由其他方法進(jìn)行救治，包括感染征象者均應(yīng)隨時取出紗條。產(chǎn)后4~6周B超檢查子宮復(fù)舊及傷口愈合情況。

2.4觀察指標(biāo)：① 再次出血率(給藥及術(shù)后24h出血率);② 宮腔填塞手術(shù)操作時間;③ 填塞物宮腔內(nèi)留置時間;④ 止血顯效時間;⑤ 術(shù)后感染并發(fā)癥(每日測體溫4次，2次≥38C);⑥ 有無球囊、紗條脫落及取出后再出血等。

2.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：使用SPSS11.5統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，數(shù)據(jù)以(x±s)表示，多組間均數(shù)比較采用單因素方差分析，組間樣本均數(shù)比較采用LSD-t檢驗(yàn)。

結(jié)果

1.臨床療效比較　兩組患者均未出現(xiàn)明顯一線藥物治療不良反應(yīng);無1例在操作過程中或?qū)m腔填塞后出現(xiàn)水囊、紗條脫落現(xiàn)象。

Bakri填塞術(shù)后12~24h51例患者球囊取出順利，達(dá)到確切有效的止血效果，僅2例出現(xiàn)復(fù)發(fā)性PPH。其中1例停止放液再次充盈球囊，繼續(xù)給予米索前列醇及沙袋腹部加壓治療12h后止血成功;1例前置胎盤合并有剖宮產(chǎn)史的高齡產(chǎn)婦經(jīng)后續(xù)治療出血仍較活躍，加行子宮動脈結(jié)扎最終控制PPH。本組患者體溫一過性升高，無腹部切口及宮腔感染發(fā)生。

宮腔紗條填塞35例患者止血成功，術(shù)后24~38h內(nèi)宮腔紗條取出順利。其中9例止血失敗患者中，1例B超提示疑為因胎盤植入行全子宮切除，1例行子宮動脈結(jié)扎，7例延長填塞時間、聯(lián)合子宮體或肌注欣母沛250μg、補(bǔ)充凝血因子后達(dá)到止血效果。術(shù)后2d 體溫超過38.5℃6例，其中38.0~39.3℃2例，繼續(xù)抗感染治療后體溫回復(fù)正常，3~5d后痊愈。可見，Bakri填塞術(shù)顯著優(yōu)于紗條填塞組(P<0.05) ，見表2附圖。

2.預(yù)后　術(shù)后6個月患者隨訪無一例出現(xiàn)晚期PPH。與Bakri填塞組相比較，宮腔紗條填塞控制產(chǎn)后PPH的效果相對較低。除子宮切除患者，其余患者B超復(fù)查子宮復(fù)舊良好，分別于3-5個月開始有月經(jīng)復(fù)潮，經(jīng)量正常。

討論

PPH與多種危險因素相關(guān)，由于常在沒有預(yù)警的情況下發(fā)生，進(jìn)展迅速，病情危重，尤其是妊娠物殘留、生殖道創(chuàng)傷、子宮收縮乏力等引發(fā)各種急慢性PPH而導(dǎo)致的全身凝血功能障礙，極大地威脅著產(chǎn)婦生命及重要臟器功能。

近些年來，隨著高效抗生素的應(yīng)用、相應(yīng)監(jiān)測手段的進(jìn)步，介入技術(shù)的發(fā)展以及新材料的引入，宮腔填塞壓迫對一線治療無效的PPH，不失為首選簡便易行的非侵入性外科治療措施，大大降低了切除子宮甚至危及患者生命的風(fēng)險。宮腔紗條填塞作為阻止PPH古老、傳統(tǒng)的干預(yù)方法，曾一度被廣泛應(yīng)用于治療各種原因引起的PPH。目前有觀點(diǎn)認(rèn)為，該方法不符合子宮復(fù)舊生理，感染難以控制;易掩蓋隱匿性出血;填塞難以適度，對操作者的經(jīng)驗(yàn)和水平要求相對較高[2]等諸多問題，而對其的應(yīng)用產(chǎn)生爭議。

與傳統(tǒng)的宮腔紗條填塞法相比較，采用Bakri 球囊具有如下特點(diǎn)：一是硅膠材料制成雙腔球囊具有的壓縮伸展性，更加貼合子宮內(nèi)腔結(jié)構(gòu)，產(chǎn)生的均勻壓力避免了對子宮自身節(jié)律性收縮影響和引發(fā)的并發(fā)癥。二是注液量依子宮張力感及陰道出血情況而定，可多可少，宮腔內(nèi)升高的壓力刺激子宮肌層反射性收縮[4] ，迫使接近球囊的子宮血管閉鎖。三是外接的容量袋可在球囊放置期間準(zhǔn)確計(jì)量宮腔內(nèi)的出血情況，有利于出血情況的及時觀察和填塞效果的快速評價。四是簡單快速放置和取出一次性完成，其減少操作次數(shù)、時間和感染機(jī)會的救治效果成為處理PPH的備選方案并被臨床接納。相關(guān)流行病學(xué)資料顯示，宮腔Bakri球囊填塞用于PPH的成功率達(dá)到73%~87%[2,3] 。更有學(xué)者提出應(yīng)將Bakri宮腔填塞作為PPH的一線治療方法[5] 。本資料中51例患者采用Bakri填塞達(dá)到了有效封堵，避免二次手術(shù)并在快速評估壓迫止血、臨床救治效果，安全性以及減輕患者痛苦等方面占有優(yōu)勢。該結(jié)果說明，Bakri填塞安全、快速、有效的用于救治PPH與其他控制出血的措施同等重要，特別是對子宮下段收縮不良的患者，只要沒有凝血功能障礙其救治的成功率非常高。而以填塞紗條的9例失敗者分別發(fā)生于宮縮乏力合并存在胎盤植入、中央性前置胎盤經(jīng)陰道分娩的高齡產(chǎn)婦，提示上述病因可能是影響紗條填塞成功率的因素之一;患者術(shù)后體溫升高也與延長紗條在宮內(nèi)留置時間有關(guān)[4] 。

為此我們建議，宮腔紗條填塞的實(shí)施最好在剖宮產(chǎn)術(shù)中直視的狀態(tài)下進(jìn)行效果較好，對陰道分娩發(fā)生PPH的病例筆者不建議使用宮腔紗條填塞。依據(jù)我們的救治體會選擇該方法既取決于醫(yī)師的臨床經(jīng)驗(yàn)、個人技術(shù)及條件，也取決于PPH的病因，包括所有可獲得的治療方案、患者對生育的要求等綜合考慮，方能取得控制PPH和避免產(chǎn)褥期感染的滿意效果。

綜上，Bakri球囊填塞作為一種早期干預(yù)手段，其止血效果以及可控性均優(yōu)于宮腔紗條填塞法，與其他治療手段聯(lián)合應(yīng)用，減少中轉(zhuǎn)手術(shù)率，保留女性生育功能而具有廣闊的應(yīng)用前景。宮腔紗條填塞法由于成本較低，尤其在缺乏輸血和手術(shù)條件的情況下可以緩解出血速度，為搶救孕產(chǎn)婦生命贏得時間不失為良好的應(yīng)急措施，符合基層醫(yī)院實(shí)際使用狀況。

參考文獻(xiàn)

[1]中華人民共和國衛(wèi)生部.中國婦幼衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展報告(2011).2011,8.

[2]Rath W,Hackethal A,Bohlmann M K.Second-line treatment of postpartum haemorrhage (PPH)[J].Arch Gynecol Obstet,2012,286(3):549-561.

[3]Gronvall M,Tikkanen M,Tallberg E,et al.Use of Bakri balloon tamponade in the treatment of postpartum hemorrhage:a series of 50 cases from a tertiary teaching hospital[J].Acta Obstet Gynecol Scand,2013,92 (4):433-438.

[4]Patacchiola F,D'Alfonso A,Di Fonso A,et al .Intrauterine balloon tamponade as management of postpartum haemorrhage and prevention of haemorrhage related to low‐lying placenta [J].Clin Exp Obstet Gynecol,2012,39(4):498-499.

[5]Laas E,Bui C,Popowski T,et al.Trends in the rate of invasive procedures after the addition of the intrauterine tamponade test to a protocol for management of severe postpartum hemorrhage[J].Am J Obstet Gynecol,2012,207(4):281.