6年前，兩票制開始推行，營銷模式發生巨變。隨著帶量采購拉開帷幕，一票制下的兩票制似乎風光不再，被取消的傳言也一直存在，兩票制還會繼續嗎?

01這些情況，可不執行兩票制

近日，湖南省醫保局發布《關于做好第七批國家組織藥品集中帶量采購中選結果執行工作的通知》。 其中提到，為切實做好中選產品特別是偏遠、交通不便地區藥品供應保障工作，經藥品上市持有人同意，中選產品暫不納入我省藥品采購“兩票制”實施范圍。

湖南省一紙文件，讓關于兩票制的討論再次甚囂塵上。

 按照文件意思，只要企業同意，中選產品可以不執行兩票制。

2016年12月26日，原國務院醫改辦會同原國家衛計委等8部門聯合下發《關于在公立醫療機構藥品采購中推行“兩票制”的實施意見(試行)》(以下簡稱《實施意見》)，所謂“兩票制”，是指藥品生產企業到流通企業開一次發票，流通企業到醫療機構開一次發票。

 兩票制實行六年來，中間價格透明化，藥械流通領域走向整合和規模化發展。兩票制逐漸成為規范藥械流通秩序、壓縮流通環節、降低虛高藥價的重要抓手。

 湖南省的此次規定，真的撕開了兩票制的口子嗎?其實在《實施意見》中是有據可循的。

《實施意見》中提到，按照遠近結合、城鄉聯動的原則，鼓勵支持區域藥品配送城鄉一體化，打通鄉村藥品配送“最后一公里”。為特別偏遠、交通不便的鄉(鎮)、村醫療衛生機構配送藥品，允許藥品流通企業在“兩票制”基礎上再開一次藥品購銷發票，以保障基層藥品的有效供應。

 湖南省此次規定遵循的就是最初兩票制落地時的政策要求。

 據人民日報健康客戶端報道，11月23日，湖南省醫保局相關工作人員對此事透露，“當然不可能突破‘兩票制’政策。”此舉是為了實現偏遠、交通不便地區的藥品保供，是針對一些特殊情況的保供措施，絕大多數情況仍按照“兩票制”政策執行。

但即便如此，在帶量采購不斷突圍之下，影響產品價格的因素已經發生改變，在帶量采購產品終端價格確定后，“走幾票”似乎已沒那么重要了。

02從兩票制到集采，流通環節天翻地覆?

2018年，藥品兩票制全面落地執行，部分地區耗材兩票制也進一步推廣。就在這一年，耗材帶量采購的消息頻頻傳出，凡集采所到之處，產品終端價格大幅降下。業內普遍認為，價格下降主要取決于集采，而與兩票制關系不大。

一位資深從業者對賽柏藍器械表示：“以前有一個觀點是，每開一票、每多一道流通環節，代理商至少要加20個百分點，相當于多2個環節加40個點，3個環節就加到60個點了，所以最后藥價很高。那控制藥價最好的辦法可能就是兩票制，只允許開兩次票，去掉其他中間環節。”

 “但從執行情況來看，兩票制后一些代理商、分銷商被淘汰，價格卻并沒有明顯下降。實際對降價起作用的是帶量采購。”

集采以量換價，通過集中各地所有公立醫院需求量，取得更大的議價權，企業在競價壓力下，下調報價。終端價格下降后，出于成本考量，部分中間環節自然減少。

 醫療器械營銷專家王強對賽柏藍器械指出：“過去兩票制主要淘汰的是分銷商，在兩票制的環境中，只有一級代理商才能生存，比如一個省的話，只有省級代理商或者配送商才能生存，其他分銷商就都被淘汰出局了，因為只能開兩票。”

“但是現在實施的帶量采購，實際上對流通環節的影響比兩票制大得多。集采中選產品價格降幅達到50%以上的話，分銷商就直接出局了。如果降幅達到75%以上，甚至很多一級代理商都要出局，只有配送商才能存活。”

 “如果降幅達到80%以上，基本上就是一票制了。”

03帶量采購全面鋪開，終點會是一票制嗎?

現階段，耗材集采正在快速突破以往集采中的難點，耗材采購品類不斷增多，規模持續擴大，影響也不斷升溫。

甚至有業內人士大膽預測：“耗材集采全面鋪開只是時間問題，除創新醫療器械外，未來其他的醫用耗材可能全部要帶量采購。”

 集采全面鋪開以后，流通環節會有怎樣的景象?

上述人士談到，商業公司為王，中小型的渠道商全部出局。現階段來看，雖然商業公司市場規模、配送量有所增加，但利潤空間也被壓縮了。

 王強認為：“耗材和藥品配送不太一樣。比如IVD試劑，需要冷鏈配送，成本高一些。高值耗材更復雜了，它的品規太多，而且存在雙向物流，也會增加成本。”

“普通耗材、藥品，一般是一次配送到位，但高值耗材特別是骨科的配送，它有一個回流的過程。比如醫院要做骨科手術，企業通常會提供4個甚至5個規格過去，醫院可能只用其中的一個規格，剩下沒用的就退回來。”

 “有很多代理商承擔不了配送的壓力，也沒那么多錢去囤貨，所以出現了一些第三方高值耗材配送平臺。”

 在一些地區的帶量采購執行文件中，鼓勵“一票制”的字眼偶有出現。那么，一票制未來會取代兩票制嗎?

上述專家談到：“兩票制里，生產企業給商業公司供貨，商業公司再給醫院供貨，商業公司是在醫院端掙錢。但是一票制不是這樣的，一票制是廠家直接把貨賣到醫院去，商業公司轉為配送商，從廠家那里拿錢。商業公司轉配送目前是一種趨勢。”

“但現階段一票制還難以大范圍鋪開，因為醫院的結款周期太長，一般在半年到一年，企業沒有這么多錢墊付。”

從目前來看，無論實行幾票制，現在下結論都還為時尚早。

【來源：賽柏藍器械 】