【摘要】目的:探討鼻內鏡明視下配合微波燒灼治療鼻腔隱蔽部位出血的療效。方法:對于42例隱蔽部位鼻出血患者，采用鼻內鏡下尋找出血點，再配合微波局部燒灼治療，對于出血部位過高或過深，探頭不易到達的部位，可用明膠海綿或止血綾填入止血。本組患者年齡17～66歲，均為單側出血，病程1～45天。出血部位分別是：鼻中隔后部12例，鼻中隔前上部11例，下鼻道外側壁10例，中鼻道后段5例，鼻咽部4例。結果:一次檢查發(fā)現(xiàn)并治愈出院31例，11例經日后再次檢查發(fā)現(xiàn)出血點。隨訪6～18個月，有4例再次出血入院，用同樣方法治療。結論:應用鼻內鏡配合微波燒灼治療鼻腔隱蔽部位出血是有效的方法，值得臨床推廣。

【關鍵詞】鼻內鏡;微波燒灼;隱蔽;鼻出血

鼻出血是鼻科常見病，大多數(shù)患者發(fā)生在前鼻鏡能夠發(fā)現(xiàn)的部位，對于這些鼻出血，采用傳統(tǒng)的鼻腔填塞等方法均可奏效。但對于“出血點不明”的鼻出血，則采用后鼻孔填塞、前后鼻腔填塞，患者痛苦大，且仍有再次出血的可能。為尋找止血效果好、患者痛苦小且更為有效的止血方法，自2003年6月開始，我科采用鼻內鏡下微波燒灼治療隱蔽部位鼻出血42例，療效滿意，現(xiàn)報告如下。

1、資料與方法

1.1 一般資料 在42例患者中，男26例，女16例，年齡17～66歲，均為單側出血，病程1～45天。出血部位：鼻中隔前上部11例，鼻中隔后部12例，下鼻道外側壁10例，中鼻道后段5例，鼻咽部4例。15例伴有高血壓病史，鼻中隔彎曲7例，均無鼻外傷及出血性疾病史。隨訪6～18個月。

1.2 治療方法 輕緩取凈鼻腔填塞物，直視下未見明顯出血部位后，在鼻內鏡下，鼻腔內放入1%地卡因棉片，依次為嗅裂、下鼻道、中鼻道后部及鼻中隔后部，逐步探查出血部位，發(fā)現(xiàn)出血點后，即用微波熱凝止血，功率為40～50W，方法是先燒灼出血點周圍黏膜一圈，直至見其發(fā)白后，再凝固出血點，表面涂布抗生素眼膏。如遇出血部位不易操作，但仍可見的部位，可用長而軟的探頭彎曲后進行燒灼。對于出血部位過高或探頭不易到達的部位，可用明膠海綿或止血綾填入止血，表面輕壓凡士林紗條，24h后取出。

2、結果

42例中，一次性檢查發(fā)現(xiàn)出血點治愈出院31例，其余11例經第一次鼻內鏡檢查未發(fā)現(xiàn)出血部位，其后2～3天再次檢查發(fā)現(xiàn)出血點后用上述方法治愈出院。其中5例下鼻道出血、3例嗅裂前部出血因探頭不易到達，采用明膠海綿或止血綾填入，表面輕壓凡士林紗條，1天后取出，未再出血。有1例7個月，2例13個月，1例16個月后再次出血，出血部位分別為鼻中隔前上部、下鼻道外側壁、中鼻道后段。

3、討論

對于“出血點不明”的鼻出血，常規(guī)處理方法為先做前鼻孔填塞，因出血部位隱蔽而效果欠佳，造成重復填塞或需加后鼻孔填塞，給患者造成痛苦^①。采用鼻內鏡后，因其亮度較高，且能深入鼻腔，處理出血時，可見較隱蔽部位尤其是嗅裂區(qū)、中鼻道后段、鼻中隔后段和鼻中隔彎曲部之后的凹陷部位出血，再配合微波燒灼，由此避免了傳統(tǒng)填塞的盲目性，最大限度地減少了鼻黏膜損傷，從而達到了良好的止血效果。但有以下幾點值得探討。

3.1 對于鼻腔內出血點的重新認識 傳統(tǒng)觀念認為“出血點不明”的鼻出血大部分是來源于鼻腔后部，尤其是鼻-鼻咽靜脈叢。而本組病例中，只有4例為該部位出血。其他部位的出血多數(shù)呈搏動性，出血間歇期的出血點也呈紫色小凸起，有學者^②分析了類似的病例后也認為鼻-鼻咽靜脈叢出血不多見，因為靜脈壓力低，而動脈壓力高，更易發(fā)生破裂。本組患者中出血部位分別是：鼻中隔后部、鼻中隔前上部、下鼻道外側壁、中鼻道后段、鼻咽部。鼻中隔前上部是由篩前動脈供血，其他則由蝶腭動脈供血，即該類鼻出血的血管是蝶腭動脈和篩前動脈。以前對于出血量較大、血液多流入咽、前鼻孔不能見到出血點的鼻出血確定為來自鼻腔后部，在鼻內鏡下則見鼻中隔前上部出血由于中鼻甲與鼻中隔相貼近形成了“虹吸”現(xiàn)象，使血液沿著嗅裂流向后鼻孔，而鼻中隔前上部位的出血應歸于鼻腔前部。對于“出血點不明”的鼻出血，有一部分是來自鼻腔前部，本組中有11例這樣的出血。

3.2 鼻內鏡下局部止血與鼻腔內填塞止血方法的比較 在本組病例中，有5例下鼻道出血、3例嗅裂部位出血，因出血部位較深、較高，使探頭不易到達而以明膠海綿或止血綾對出血部位進行小范圍的填塞，效果滿意，患者痛苦小。因為這些部位空間狹小，填塞物易于附著;前鼻孔填塞主要填塞中甲游離緣以下的總鼻道，若出血點位于鼻中隔前上部位或下鼻道內，則需特意將凡士林紗條填入嗅裂或下鼻道，增加了患者痛苦;后鼻孔填塞中，紗球僅能壓迫到鼻中隔后部和下鼻甲后端，對后鼻孔其他部位的壓迫均不可靠;前后鼻孔聯(lián)合填塞封閉了前后鼻腔，不僅增加了患者痛苦，取出填塞物后由于凝血塊的脫落仍有再次出血的可能。

3.3 出血點的處理 是關鍵筆者認為，找到出血點并正確燒灼是處理鼻出血的關鍵。鼻內鏡下查找出血點需要耐心和技巧，操作必須輕柔，在看清出血點后，用微波探頭燒灼其周圍一圈，見其黏膜發(fā)白后，再凝固出血點，涂布抗生素眼膏。本組有11例患者在第一次未查到出血點后，經第二次檢查才找到出血點，考慮可能與操作技巧有關。

3.4 患者隨訪 必不可少雖然鼻內鏡下治療鼻出血療效顯著，但仍有患者再次出血。本組就有4例因再次出血而入院治療。

【參考文獻】

[1]張滿峰，于娜.頑固性鼻出血68例臨床分析.臨床耳鼻咽喉科雜志,2004，18：569-570.

[2]楊大章，程靖寧，韓軍,等.難治性鼻出血的出血部位及治療.中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2005，40：360-366