醞釀了3年之久的新醫改方案，終于在10月14日“呱呱墜地”，并由國家發改委網站發布，開始為期一個月的公開征求意見。

這份名為《關于深化醫藥衛生體制改革的意見》征求意見稿(下稱新醫改方案)明確指出，深化醫藥衛生體制改革的總體目標是：建立覆蓋城鄉居民的基本醫療衛生制度，為群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫療衛生服務。到2020年，基本建立覆蓋城鄉居民的基本醫療衛生制度。

和此前多個版本方案相比，這一目標一直沒有改變。而“引導一般診療下沉到基層”、“政府都要增加對衛生的投入”、“鼓勵和引導社會資本發展醫療衛生事業”、“強化醫療衛生監管”等之前被大家關注的改革方向都有所提及。

正如此前多方專家分析，新醫改方案的主體框架仍是四大體系加八項機制的“四梁八柱”。“四梁”指的是公共衛生體系、醫療服務體系、醫療保障體系、藥品供應體系;“八柱”指的是醫療管理機制、運行機制、投入機制、價格形成機制、監管機制、科技和人才保障、信息系統、法律制度。該框架以其對“公益性”的強調，很大程度上得到1000衛生行政機構的認同。

在一些關鍵性問題上，方案進行了進一步的明晰。例如，實施屬地化和全行業管理，即今后所有醫療衛生機構，不論所有制、投資主體、隸屬關系和經營性質，均由所在地衛生行政部門實行統一規劃、統一準入和統一監管。

公立醫院改革是難點

在醫改方案的“四梁”中，公共衛生體系和醫療保障體系，隨著改革的逐漸深入，部分內容在一些地區已開始試行，爭議也相對較小。醫療服務體系和藥品供應體系的改革，則成關注的焦點。

在日前召開的第四屆“健康產業論壇”上，國家發改委社會發展司副司長王東生，總結了以往改革中醫療服務的發展路徑是：鼓勵創收醫療機構逐利財政投入不斷減少進一步增強醫療機構逐利醫藥費用翻倍增長看病貴、看不起病成為社會問題。

而在此輪新醫改方案中，針對該頑癥提出了“管辦分開”的原則，要求“建立和完善醫院法人治理結構，明確所有者和管理者的責權”。此外，對矛盾最為集中的公立醫院，指出要通過實行藥品購銷差別加價、設立藥事服務費等多種方式逐步改革或取消藥品加成政策。

“如何落實公立醫院獨立法人地位?怎么推進管辦分離?這個最難，我們也最關心，但很遺憾，在意見稿里沒看到建立這些機制的細節。”一位不愿透露姓名的滬上三甲醫院醫生向記者表示。

北京寶藍匯醫藥咨詢公司首席咨詢師李海林指出，要實現管辦分離意味著需要衛生行政部門放權，這必然存在著不少阻力。他表示，新醫改方案雖然總體目標明確，但其框架以原則性表述為主，實質可操作內容有待進一步完善。

“公立醫院，尤其是大醫院的改革，是新醫改中最困難的環節。”山東大學公共衛生學院教授李士雪認為，公立醫院如何走，向何處去，直接影響到醫改進程。“必須對公立醫院去行政化，斬斷公立醫院與主管部門的行政隸屬關系，取消醫院負責人的行政級別，改變醫院負責人的選任機制，加大對醫療違法行為的處罰力度，按照醫療機構自身的規律來構建運作機制和管理模式。”

“看病貴”難題待解

如何有效緩解藥價高企、“看病貴”是新醫改面臨的現實難題，也是基本藥物制度指向目標。

在此次的醫改方案中，基本藥物的供給被描述為“由國家實行招標定點生產或集中采購、直接配送，減少中間環節，在合理確定生產環節利潤水平的基礎上統一制定零售價”，并強調，“基層醫療衛生機構應全部使用基本藥物，其他各類醫療機構也要將基本藥物作為首選藥物并確定使用比例。”

“基本藥物制度的建設有助于有效解決看病貴、難題”，李海林認為，該制度減少了目前占主體的回扣藥、廣告藥、偽科學藥的使用機會，大處方相應減少，公共資金的利用效率也會相應提高。

但東方證券醫藥行業資深分析師徐軍對此并不樂觀，他認為，基本藥物制度要順利實施，恐怕至少需要2-3年，因為這需要其他醫改制度的配合，特別是醫療服務制度的改革。然而，醫院配套改革難度特別大，特別是大型醫院。如果要取消“以藥養醫”制度，需要對醫院補償制度進行改革，特別是需要大幅提高醫生的服務價格，這也非常困難。然而，目前的新醫改方案，還看不到這方面的實質性內容，基本藥物制度真正實施可能還需要一段漫長時間。能否有效，一方面取決于國1000投入資金額度，另一方面要求新醫改對利益格局進行更清晰、更正確的界定。