醞釀了3年之久的新醫(yī)改方案，終于在10月14日“呱呱墜地”，并由國(guó)家發(fā)改委網(wǎng)站發(fā)布，開(kāi)始為期一個(gè)月的公開(kāi)征求意見(jiàn)。

這份名為《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》征求意見(jiàn)稿(下稱新醫(yī)改方案)明確指出，深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的總體目標(biāo)是：建立覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，為群眾提供安全、有效、方便、價(jià)廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。到2020年，基本建立覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度。

和此前多個(gè)版本方案相比，這一目標(biāo)一直沒(méi)有改變。而“引導(dǎo)一般診療下沉到基層”、“政府都要增加對(duì)衛(wèi)生的投入”、“鼓勵(lì)和引導(dǎo)社會(huì)資本發(fā)展醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)”、“強(qiáng)化醫(yī)療衛(wèi)生監(jiān)管”等之前被大家關(guān)注的改革方向都有所提及。

正如此前多方專家分析，新醫(yī)改方案的主體框架仍是四大體系加八項(xiàng)機(jī)制的“四梁八柱”。“四梁”指的是公共衛(wèi)生體系、醫(yī)療服務(wù)體系、醫(yī)療保障體系、藥品供應(yīng)體系;“八柱”指的是醫(yī)療管理機(jī)制、運(yùn)行機(jī)制、投入機(jī)制、價(jià)格形成機(jī)制、監(jiān)管機(jī)制、科技和人才保障、信息系統(tǒng)、法律制度。該框架以其對(duì)“公益性”的強(qiáng)調(diào)，很大程度上得到1000衛(wèi)生行政機(jī)構(gòu)的認(rèn)同。

在一些關(guān)鍵性問(wèn)題上，方案進(jìn)行了進(jìn)一步的明晰。例如，實(shí)施屬地化和全行業(yè)管理，即今后所有醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，不論所有制、投資主體、隸屬關(guān)系和經(jīng)營(yíng)性質(zhì)，均由所在地衛(wèi)生行政部門(mén)實(shí)行統(tǒng)一規(guī)劃、統(tǒng)一準(zhǔn)入和統(tǒng)一監(jiān)管。

公立醫(yī)院改革是難點(diǎn)

在醫(yī)改方案的“四梁”中，公共衛(wèi)生體系和醫(yī)療保障體系，隨著改革的逐漸深入，部分內(nèi)容在一些地區(qū)已開(kāi)始試行，爭(zhēng)議也相對(duì)較小。醫(yī)療服務(wù)體系和藥品供應(yīng)體系的改革，則成關(guān)注的焦點(diǎn)。

在日前召開(kāi)的第四屆“健康產(chǎn)業(yè)論壇”上，國(guó)家發(fā)改委社會(huì)發(fā)展司副司長(zhǎng)王東生，總結(jié)了以往改革中醫(yī)療服務(wù)的發(fā)展路徑是：鼓勵(lì)創(chuàng)收醫(yī)療機(jī)構(gòu)逐利財(cái)政投入不斷減少進(jìn)一步增強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)逐利醫(yī)藥費(fèi)用翻倍增長(zhǎng)看病貴、看不起病成為社會(huì)問(wèn)題。

而在此輪新醫(yī)改方案中，針對(duì)該頑癥提出了“管辦分開(kāi)”的原則，要求“建立和完善醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)，明確所有者和管理者的責(zé)權(quán)”。此外，對(duì)矛盾最為集中的公立醫(yī)院，指出要通過(guò)實(shí)行藥品購(gòu)銷差別加價(jià)、設(shè)立藥事服務(wù)費(fèi)等多種方式逐步改革或取消藥品加成政策。

“如何落實(shí)公立醫(yī)院獨(dú)立法人地位?怎么推進(jìn)管辦分離?這個(gè)最難，我們也最關(guān)心，但很遺憾，在意見(jiàn)稿里沒(méi)看到建立這些機(jī)制的細(xì)節(jié)。”一位不愿透露姓名的滬上三甲醫(yī)院醫(yī)生向記者表示。

北京寶藍(lán)匯醫(yī)藥咨詢公司首席咨詢師李海林指出，要實(shí)現(xiàn)管辦分離意味著需要衛(wèi)生行政部門(mén)放權(quán)，這必然存在著不少阻力。他表示，新醫(yī)改方案雖然總體目標(biāo)明確，但其框架以原則性表述為主，實(shí)質(zhì)可操作內(nèi)容有待進(jìn)一步完善。

“公立醫(yī)院，尤其是大醫(yī)院的改革，是新醫(yī)改中最困難的環(huán)節(jié)。”山東大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院教授李士雪認(rèn)為，公立醫(yī)院如何走，向何處去，直接影響到醫(yī)改進(jìn)程。“必須對(duì)公立醫(yī)院去行政化，斬?cái)喙⑨t(yī)院與主管部門(mén)的行政隸屬關(guān)系，取消醫(yī)院負(fù)責(zé)人的行政級(jí)別，改變醫(yī)院負(fù)責(zé)人的選任機(jī)制，加大對(duì)醫(yī)療違法行為的處罰力度，按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)自身的規(guī)律來(lái)構(gòu)建運(yùn)作機(jī)制和管理模式。”

“看病貴”難題待解

如何有效緩解藥價(jià)高企、“看病貴”是新醫(yī)改面臨的現(xiàn)實(shí)難題，也是基本藥物制度指向目標(biāo)。

在此次的醫(yī)改方案中，基本藥物的供給被描述為“由國(guó)家實(shí)行招標(biāo)定點(diǎn)生產(chǎn)或集中采購(gòu)、直接配送，減少中間環(huán)節(jié)，在合理確定生產(chǎn)環(huán)節(jié)利潤(rùn)水平的基礎(chǔ)上統(tǒng)一制定零售價(jià)”，并強(qiáng)調(diào)，“基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)全部使用基本藥物，其他各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)也要將基本藥物作為首選藥物并確定使用比例。”

“基本藥物制度的建設(shè)有助于有效解決看病貴、難題”，李海林認(rèn)為，該制度減少了目前占主體的回扣藥、廣告藥、偽科學(xué)藥的使用機(jī)會(huì)，大處方相應(yīng)減少，公共資金的利用效率也會(huì)相應(yīng)提高。

但東方證券醫(yī)藥行業(yè)資深分析師徐軍對(duì)此并不樂(lè)觀，他認(rèn)為，基本藥物制度要順利實(shí)施，恐怕至少需要2-3年，因?yàn)檫@需要其他醫(yī)改制度的配合，特別是醫(yī)療服務(wù)制度的改革。然而，醫(yī)院配套改革難度特別大，特別是大型醫(yī)院。如果要取消“以藥養(yǎng)醫(yī)”制度，需要對(duì)醫(yī)院補(bǔ)償制度進(jìn)行改革，特別是需要大幅提高醫(yī)生的服務(wù)價(jià)格，這也非常困難。然而，目前的新醫(yī)改方案，還看不到這方面的實(shí)質(zhì)性內(nèi)容，基本藥物制度真正實(shí)施可能還需要一段漫長(zhǎng)時(shí)間。能否有效，一方面取決于國(guó)1000投入資金額度，另一方面要求新醫(yī)改對(duì)利益格局進(jìn)行更清晰、更正確的界定。