【關鍵詞】 宮腔鏡檢查 宮內避孕器

隨著宮內節育器(IUD)的廣泛使用，因斷裂、殘留、嵌頓等造成IUD取出困難的情況也增多。筆者對24例利用宮腔鏡取出IUD進行分析，報告如下。

1臨床資料

1.1一般資料收集2004年1月～2006年12月IUD取出困難的患者24例，年齡(41±3)歲(25～63歲)，≥50歲10例，<50歲14例。絕經后10例，絕經時間(5±2)年(1～14年)，其中絕經>10年2例，1～2年4例，2～10年4例。距末次分娩時間>30年3例，20～29年7例，10～19年4例，1～9年8例，未生育2例。育1胎17例，育2胎2例，育3胎2例，育4胎1例;宮外孕2次1例;流產1次8例，流產2次3例，流產3次4例，未流產9例。上IUD年限(12±3)年(1～30年)，30年1例，20～29年5例，10～19年6例，5～9年6例，1～4年6例。24例均經宮腔鏡檢查，其中取出IUD或殘片21例，IUD外游腹腔鏡取出2例，宮內外無IUD 1例。

1.2宮腔鏡取IUD的手術指征(1)取IUD失敗11例(絕經后2例);(2)前次取IUD斷裂殘留6例(絕經后2例);(3)B超發現環異常4例(IUD位置異常、嵌入肌層、片段殘留、宮內異常回聲各1例);(4)絕經后陰道流血1例;(5)帶IUD懷孕，人流術中未取出IUD 2例。其中第1次取出IUD 1例次，第2次18例次，第3次4例次，第4次1例次。距離前次取IUD時間2d～8年，其中<7d 5例次，<30d 7例次，<90d 15例次，<1年20例次，>1年4例次。

1.3手術方法術前詳細詢問病史、體檢,B超檢查核實手術指征，排除手術禁忌證。術前給孕酮受體抑制劑(米非司酮)25 mg口服，每日2次，共3d。絕經后給結合雌激素(倍美力)0.625 mg，每日1次，共7 d。術中宮頸局部神經阻滯麻醉，擴張宮頸后檢查鏡進入宮腔，必要時B超配合檢查，明確診斷后退出檢查鏡。取環方法：(1)取環鉤勾取、小號卵圓鉗或止血鉗鉗取;(2)圓環可拉直成絲狀后取出;(3)鏡下微型異物鉗取出：宮腔檢查鏡再次進入宮腔，異物鉗在鏡下鉗取IUD或IUD斷片后與鏡子同時退出宮腔;(4)使用宮腔治療鏡，擴宮后由治療鏡的通道異物鉗進入取IUD;(5)宮腔鏡電切鏡取IUD：在鏡下由電切環夾取，或當IUD被包埋于內膜下或嵌入肌層較深，B超配合下電切環切開肌層后取IUD;(7)宮腔內或淺肌層內無環則須B超和腹腔鏡進一步確診，確認IUD外游后，腹腔鏡下或開腹取IUD。術后嚴密觀察腹部情況注意有否子宮或腸管損傷，短時間觀察后離院，囑有腹痛、發熱、出血等癥狀隨診。

1.4結果宮腔鏡下所見TUD情況(部分變化同時存在)：O型環10例(斷開8例，嵌入肌層6例，殘段2例)，麻花環1例(變形)，母體樂銅3例(嵌入3例，變形2例)，T型環3例(嵌入2例，斷裂1例)，宮型環2例(斷裂1例，移位1例)，IUD類型不詳2例(均斷裂碎片)，子宮內無IUD 3例(2例IUD外游腹腔鏡取出，1例原系吉尼環已完全取出而誤解IUD殘留)。24例IUD取出困難,發生率約占本院同期門診取IUD的1%，宮腔鏡門診手術3%，絕經后取IUD困難約占該類情況4%。

2討論

2.1IUD取出困難的原因(1)宮頸原因：宮頸堅硬、宮口緊閉、頸管通道彎曲、絕經后宮頸萎縮、患者精神高度緊張等致宮頸無法擴張，IUD在內口上方變形、嵌頓、嵌入肌層，強行操作加重嵌入甚至子宮宮頸撕裂損傷。宮頸術前準備和麻醉可減少取IUD困難的發生率，也是宮腔鏡取IUD成功的必要條件^①。(2)IUD位置、形態、質地改變及其環境變化：節育器嵌入肌層，IUD變形斷裂，IUD外游，及子宮肌瘤、子宮萎縮、發育異常等均可導致普通方法取IUD失敗。以上變化多與置IUD時間過久有關，尤其超過IUD的有效期及絕經后多年未取出，金屬、塑料、尼龍等材料腐蝕老化后易破碎。因此應在IUD的有效期內及絕經1年內取出IUD為宜。(3)術前準備欠缺：B超或X線未提示IUD的類型位置;術者對新型IUD不了解;忽視盆腔檢查及病史;未做軟化宮頸準備(尤其絕經期);器械準備不全等，均可導致取環困難。若術前準備充分，可減少手術失敗的概率，減輕患者再次手術的經濟負擔和痛苦^②。(4)取IUD器械不盡人意：取環鉤無法取IUD時，多改用卵圓鉗、止血鉗，但效果欠佳，唯有計生手術特有的取環鉗效佳，但無金屬感的小碎片亦難夾取。

2.2宮腔鏡是取IUD困難最有效的解決方法可以在鏡下清楚看到IUD的類型、位置、形態，宮腔有無畸形或贅生物及其與IUD關系，配合B超檢查可以更清楚地了解IUD嵌入肌層或外游的情況，以便根據不同情況以相應器具及相應方法取出并行監護，避免損傷。

2.3注意事項宮腔鏡取IUD較盲視下取出有較強優勢,但也存在手術風險，也有復雜和困難的情況。作好軟化宮頸的準備;操作切忌粗暴，避免感染和損傷，減少出血，防止發生宮腔鏡手術的并發癥(如子宮穿孔、空氣栓塞、低鈉綜合征等)^③④。

目前，IUD在我國得到廣泛應用，以放置IUD作為避孕措施已近8000萬人，占世界使用IUD總人數80%，占我國各種節育措施的40%以上^④。因此處理好每一例放置IUD者，包括將IUD放置到宮腔的正常位置以及安全取出都是極為重要的^⑤。提醒患者了解并記錄在案：上IUD時間、類型、有效期、定期復查，督促其執行，減少出現IUD取出困難。

【參考文獻】

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[2]夏恩蘭. 婦科內鏡學[M]. 北京:人民衛生出版社, 2001:102237.

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