【摘要】 目的：觀察宮腔鏡和腹腔鏡聯合治療早期宮角妊娠的效果。方法：31例確診為早期宮角妊娠的患者隨機分為兩組：治療組(18例)采用宮腹腔鏡下聯合治療，對照組(13例)在B超下行常規刮宮手術。觀察兩組患者的術中出血量、手術成功率、術后βHCG下降時間、月經恢復情況及再次妊娠結局。結果 治療組手術全部成(100.0%)，優于對照組的7例(53.8%);治療組術中出血量(25.0± 6.3)mL，較對照組的(52.6±23.4)mL少;治療組HCG下降時間為(4.6±2.3)d, 短于對照組的(12.6±8.7)d(均P<0.05)。經隨訪，治療組術后妊娠9/12例，對照組為5/10例。結論：宮腹腔鏡聯合手術組較傳統刮宮手術組治療早期宮角妊娠安全、有效，值得臨床推廣應用。

【關鍵詞】 宮角妊娠 宮腔鏡 腹腔鏡

宮角妊娠發生率低，但由于部分宮角妊娠在發育過程中，絨毛組織向病灶局部肌層及血管侵蝕，最終突破著床部位而導致腹腔內大出血，故早期發現與治療可防止大出血，且對患者生育功能影響最小。對早期宮角妊娠的治療以盡量不損傷患者子宮及輸卵管、保留他們的完整性、遠期不影響卵巢功能為原則。微創技術以其損傷小，術后并發癥少等優點而廣泛用于臨床，我們對18例宮角妊娠患者采用宮腹腔鏡聯合治療，取得較好療效，報道如下。

1 資料和方法

1.1 病例與分組

在2001年1月至2006年12月收治我院且經B超診斷為宮角妊娠的患者中，選取31例早期未破裂的宮角妊娠患者，年齡24～36歲，平均(26.3±6.7)歲，停經52～68d，平均(58±8)d，血βHCG 571.8～2 253.2IU/L，平均(1 238.5±796.3)IU/L。31例隨機分為兩組，其中宮腹腔鏡聯合下手術18例(治療組)，常規B超下刮宮組13例(對照組)。兩組的年齡、停經時間及血βHCG值比較差異無統計學意義，具可比性。

1.2 治療方法

治療組在宮腹腔鏡聯合下手術，采用氣管插管全身麻醉。先用腹腔鏡檢查并診斷(標準：輸卵管間質部內側方的宮角部膨隆，使子宮呈不對稱增大，并將圓韌帶推向外側方^①)，再用宮腔鏡進入宮腔，用5%葡萄糖液膨宮，壓力為100～110mmHg，可見雙側宮角與輸卵管開口不對稱，患側宮角明顯抬高，變深變大，內可見半透明白色或暗褐色組織物^②。診斷明確后，在腹腔鏡監護下用刮匙于宮角處刮除胚胎組織，清除大部組織后，再用宮腔鏡觀察宮腔情況，如有殘留或出血點，即用宮腔鏡電切環切除殘留組織，并電凝絨毛附著部位止血，盡量不損傷輸卵管入口。術中同時用腹腔鏡觀察腹腔情況，防止宮腔鏡切除組織時穿透肌層或子宮出血。對照組在B超監測下行刮宮術，如出血過多或懷疑宮角破裂即改開腹手術。觀察兩組術中出血量、術后血βHCG水平下降等情況。術后通過門診或電話隨訪，共隨訪15個月，了解患者月經量的改變及再次妊娠情況。

1.3 療效標準

成功：術后陰道出血少，3～5d基本干凈^③，于術后3d起間隔2d查尿HCG直至轉陰性或血HCG水平呈10倍下降最終<3.1 IU/L。失敗：血、尿HCG不下降或持續上升，B超提示宮角包塊進行性增大，陰道出血逐漸增多，盆腔出現積液。

1.4 統計學處理

采用t或t'檢驗及確切概率法。

2 結果

治療組的18例均手術成功，無1例中轉開腹及術中出現大出血情況，住院3～5d，術后陰道出血量少，流血時間3～5d，術后血HCG水平下降快;2周后B超復查子宮均恢復正常大小，宮角處未見包塊。

對照組13例中7例手術成功，另6例經刮宮不能完全刮凈組織，術后予以MTX 1mg/kg連用3 d，與其交替隔天用四氫葉酸鈣0.1mg/kg 1～2個療程，其中4例經保守治療后成功，另2例于藥物治療后1周因出現下腹疼痛，B超檢查宮角包塊增大，盆腔出現積液改行開腹手術。術中見患側宮角侵蝕并有腹腔積血，行患側宮角契型切除。兩組治療效果及術中出血量的比較見表1。

術后共對22例(治療組12例、對照組10例)隨訪15個月，術后月經恢復時間：治療組為(45±13)d，對照組為(55±16)d;治療組術后妊娠9/12例，對照組為5/10例。因隨訪的例數較少，故未作統計學處理。表1 兩組療效及術中出血量的比較兩組比較均P<0.05。

3 討論

宮角妊娠是指受精卵種植在子宮的一側角部，在輸卵管開口處著床，向宮腔側發育。宮角妊娠發病率低，國外報道占同期異位妊娠的0.8%～7.0%[3]，國內報道為4.2%～38.0%^④。宮角妊娠可在孕早中期發生破裂。因宮角處血運豐富，一旦破裂，出血較洶涌，甚至是致命性大出血。而且早期宮角妊娠的早期癥狀與體征不相符合，妊娠維持時間較長，一般根據超聲診斷或行人工流產術后不能刮取絨毛才發覺，且不易與間質部妊娠相鑒別。目前的診斷標準為：(1)有腹痛，子宮不對稱增大，以后可發展為流產、破裂，部分可足月妊娠至分娩;(2)直視下子宮一側角擴大，伴圓韌帶外移;(3)胎兒娩出后，胎盤滯留在子宮角內。符合以上任一項者可考慮宮角妊娠^④。所以，早期診斷和及時處理是預防宮角妊娠破裂的關鍵。腹腔鏡下診斷宮角妊娠準確率可達100%，但單用腹腔鏡對宮角妊娠的治療有一定的局限性。首先由于宮角妊娠侵犯子宮肌層和血管，極易在手術過程中引起大出血而導致手術失敗，需臨時中轉開腹手術;另外手術時切開宮角肌層電凝縫合清除妊娠組織，已經損傷患側輸卵管入口，易導致患側輸卵管入口及間質部粘連阻塞，影響再次懷孕。近年來隨著宮腔鏡的開展，將宮腔鏡技術用于診治宮角妊娠并取得良好效果，為宮角妊娠的治療開辟了另一途徑。但用宮腔鏡在刮除組織或電切電凝絨毛附著處時易致穿孔導致腹腔內出血^⑤。

本治療組采用宮腹腔鏡聯合手術治療。由于宮腔鏡帶有電切及電凝裝置，故在手術時起到止血及切除或凝固活性組織的作用，使絨毛組織可在短時間內壞死脫落，而不易對宮角造成損傷;同時腹腔鏡下能直視子宮的情況，防止宮腔鏡手術時出現子宮穿孔，導致嚴重并發癥的出現。腹腔鏡下沖洗腹腔，可以清除進入腹腔的膨宮液及宮腔內的活性組織，防止活性組織種植于腹腔而引起的持續性異位妊娠。本結果顯示，治療組術中出血量及血βHCG水平下降時間均明顯少于較對照組，同時手術成功率明顯高于對照組(均P<0.05)，由于宮腹腔鏡聯合治療結合二者的優點，故患者在手術時更安全，出血更少，較傳統手術更具有優越性。

通過對術后患者的隨訪，我們發現宮腹腔鏡聯合手術對患者的月經量及周期影響小，且對生育功能的影響小，本治療組術后有妊娠要求者的妊娠率達75.0%，且未出現再次異位妊娠。本研究選取患者為早期宮角妊娠，此時絨毛組織向局部肌層及血管組織侵蝕較輕，對宮角的影響較小，手術時組織易于刮除。宮腹腔鏡下電凝或電切時對宮角損傷少，為患者提供一種較好的治療方法;但由于手術器械昂貴，手術費用較高，一些基層醫院較難推廣。

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