【關鍵詞】 宮頸癌

宮頸癌的發病率近年來有明顯增長的趨勢，尤其是年輕患者。世界衛生組織1988年提出宮頸上皮內瘤變(CIN)作為宮頸細胞學診斷癌前病變^①，故對CIN的治療顯得非常重要，及時處理CIN是阻斷CIN向宮頸癌發展的關鍵。作者總結2004年1月至2007年12月在本院行宮頸錐切術治療的60例CIN患者，探討宮頸錐切術在診治CIN中的臨床價值。

1 臨床資料

1.1 一般資料

60例CIN患者，年齡23～50歲，平均36.5歲，有生育要求4例。術前患者均行宮頸陰道鏡下活檢術。病理檢查結果為CIN I級16例、Ⅱ級29例、Ⅲ級15例。人乳頭狀病毒(HPV-DNA)檢測均陽性。

1.2 方法

宮頸錐切術在手術室中進行，患者行硬膜外麻醉，取膀胱截石位，常規消毒外陰、陰道及子宮頸，置入窺器暴露宮頸后，布巾鉗鉗夾固定牽引宮頸上下唇，用普通電手術刀沿宮頸病灶外緣約0.5～1cm錐形切除宮頸管組織，切除錐體深度約2～3cm;宮頸病灶完全切除后用擴宮條檢查子宮頸管并作為指示，用0/1可吸收薇喬線分別于宮頸3、6、9及12點處行“8”字縫扎各一針止血，縫合后再次用擴宮條探查宮頸管確定通暢，消毒宮頸檢查無出血后予碘仿紗條置于宮頸傷口內進一步壓迫止血。術中切除宮頸病灶組織送病理切片檢查;術后留置導尿管24h后拔除，48h拔除碘仿紗條并檢查宮頸傷口有無出血;術后可予患者靜脈或口服抗生素3～5d預防感染及減輕宮頸局部水腫滲出。

1.3 標本病理檢查

標本送常規病理檢查。錐切標本和補切標本分瓶裝。錐切標本在12點處作標記，即按12等份法，每等份取一個平面做切片檢查，對可疑部位行連續切片檢查。錐切切緣無病變或呈炎性改變者為切緣陰性，錐切切緣見CIN或切緣與CIN距離

1.4 術后處理和隨診

注意觀察陰道出血、陰道分泌物及宮頸修復情況。術后1周來院予局部碘伏液清潔創面。術后2個月內禁陰道沖洗、塞藥和性生活。復查1次/3個月，連續2次細胞學檢查陰性后復查1次/6個月。復查內容為婦科檢查、細胞學檢查和HPV檢測。根據上述檢查結果，必要時行陰道鏡檢查和活檢。而對于切緣陽性者，術后3個月隨訪時同時行陰道鏡檢查和活檢。

2 結果

2.1 手術時間與出血量

手術時間18～40min，平均30min。手術時間與病變范圍和創面出血量有關。特別炎癥、血管顯露明顯者，出血較多，術中所需止血時間較長。術中平均出血量為30.1ml，其中<20ml 46例、20～80ml 10例、80～300ml 4例。出血量與手術者操作熟練程度、患者凝血功能及宮頸局部炎癥有關。

2.2 宮頸錐切手術前后病理結果比較

術前宮頸多點活檢病理診斷為高級別CIN Ⅲ的15例中，術后病理結果為CIN Ⅱ或更低級別病變8例、CIN Ⅲ6例、宮頸癌I A1期1例。術前宮頸多點活檢病理診斷為低級別CIN I～II 45例中，術后病理為CINⅢ 5例、CIN Ⅰ～Ⅱ 35例，宮頸炎癥5例。宮頸錐切手術前后病理級別下降13例、病理級別上升6例。手術前后宮頸活檢診斷的準確率為90.0%(54/60)。

2.3 宮頸錐切標本的切緣情況和處理

60例中，切緣陰性54例，切緣陽性者6例(切緣均為CIN Ⅰ～Ⅱ)。6例陽性患者因術中均行電刀灼燒創緣止血，故宮頸切緣已予電凝破壞，術后未作特殊處理，待術后3個月隨訪時進一步檢查。

2.4 術后并發癥及治療

術后第1天均能下床活動，恢復肛門排氣或排便;48h取出碘仿紗布條。56例僅為陰道少量血性分泌物，一般持續約1～2周;4例出血量較多，與月經量相當者3例，其中1例出血達300ml，經再次用碘仿紗布條壓迫72h后血止。手術后平均住院時間約4.5d。

2.5 隨訪情況

本組60例患者，隨訪時間3～32個月，平均15.6個月。其中1例宮頸癌I A1期患者行錐切后補做全子宮切除術，術后14個月無復發。1例CINⅡ切緣陽性患者隨訪3個月時再次活檢病理結果為CIN I，因合并子宮肌瘤，患者要求行全子宮切除術，術后病理檢查顯示宮頸炎癥反應，見少量異型細胞。其余58例中56例隨訪至今無復發，其中有7例隨訪期間液基細胞檢查(TCT)示ASCUS，陰道鏡活檢病理結果為：3例見挖空樣細胞，4例炎癥，所有患者HPV-DNA檢測均已轉陰性。2例復發，1例為CINⅢ患者：切緣陰性者術后4個月陰道鏡活檢病理提示CINⅡ～Ⅲ，行子宮全切術。另1例為CIN Ⅰ～Ⅱ患者，切緣陽性者術后9個月TCT示LSIL，HPV-DNA檢測陽性，陰道鏡示CIN，行第二次宮頸錐切術，術后病理結果為CIN Ⅰ～Ⅱ，隨訪6個月未復發。4例有生育需求者，2例已成功足月分娩;l例正在妊娠中，現已孕23周：1例隨訪中未孕。

3 討論

宮頸錐切術是一個古老的手術，至今已有將近200年歷史，據文獻記載，早在1815年就有學者使用宮頸錐切術治療宮頸炎癥和宮頸癌^②。隨著激光刀、電刀等技術引入手術過程，宮頸錐切術的方法得到不斷改進，使其在診斷和治療宮頸疾病中的應用更廣泛。近20年來，隨著CIN患者的增多和宮頸癌發病呈明顯的年輕化趨勢，很多患者渴望保留生育功能，宮頸錐切術為這些患者提供了一個較為合適的治療方法^③。隨著醫療模式的改變，人們對治療后生活質量的要求提高，對保留卵巢和陰道功能的要求尤為突出，不僅青年患者，中年患者也同樣希望在治療后能保留女性內分泌功能和正常性生活^④，而宮頸錐切術正是在治療宮頸病變的同時又能保留卵巢功能的一個手術，在臨床上是值得推廣和應用的。本組資料顯示，普通電手術刀施行宮頸錐切術，術中電刀切割病灶同時并予電灼止血，可減少術中出血(本組病例術中平均出血量約為30ml);手術時間短，平均30min;普通電手術刀切割操作方便，能較好控制電刀切割宮頸病灶寬度及深度，創傷小;術后并發癥少，術后平均住院4.5d;隨訪宮頸病變復發率低。且宮頸錐切術在治療宮頸病變中無需切除子宮及陰道，不影響正常性生活，還可保留卵巢功能和生育功能，易被患者接受，本組4例未生育者在接受宮頸錐切術后6個月有3例己妊娠。

宮頸錐切術可提高診斷的準確率。在一般情況下，宮頸活體組織檢查可作為診斷的最可靠的依據。直接活檢易導致漏診，即使在陰道鏡指導下活檢其診斷的準確率也僅為66%～84%^⑤。準確率低的原因是：(1)由于點狀活檢取材少，組織表淺，使病理診斷困難。(2)病灶位于宮頸管時，由于頸管無法暴露而取材困難，使深部病變未被檢出而遺漏。(3)CIN多為多中心，點狀活檢受局限，易導致漏診。宮頸錐切術能提供大塊的組織(包括部分頸管組織)進行病理學檢查，錐切標本按12等份法，每等份取一個平面做切片檢查，對可疑部位則行連續切片檢查，這樣可明顯提高病理診斷的陽性率，克服宮頸點狀活檢的不足。本組資料顯示，陰道鏡下活檢的準確率為90.0%。

宮頸錐切術最常見的并發癥是術中及術后出血，本組術中平均出血量為30.1ml。術后有4例出血量較多，與月經量相當者3例，其中1例出血達300ml。Burghardt[6]報告術后嚴重出血發生率10%～13%，術中電凝范圍越大，血性分泌物持續時間越長。宮頸3及9點鐘處因有子宮動脈下行支營養血運豐富，術后局部結痂脫落易致出血，術中可通過在3、6、9、12點處縫扎止血及碘仿紗布填塞壓迫止血，本組應用此方法達到減少出血效果?？p扎宮頸時不可縫扎過深，應用擴宮條探查宮頸情況，避免并發宮頸狹窄或宮頸功能不全，術前做好陰道準備，術后應用抗生素，掌握好手術操作技巧，避免過度損傷，可減少術中和術后并發癥的發生。采用普通電手術刀施術對手術器械要求不高，隨之手術費用有所降低，基層醫院也能普及使用，因此，使用普通電手術刀施行宮頸錐切術治療宮頸上皮內瘤變的方法值得在臨床上推廣及使用。

【參考文獻】

1 劉樹范.淺析巴氏五級分類法與TBS描述性診斷報告方式.中國實用婦科與產科雜志,2003，19(3)：135.

2 O'dowd MJ，Philipp EE.Treatment of CIN，In：O'dowd MJ，philipp EE,eds.The history of obstetrics and gynecology.New York;The Parthenon Publishing Group,2000.553.

3 沈鏗，郎景和.子宮頸錐切術在子宮頸上皮內瘤變診斷和治療中的價值.中華婦產科雜志,2001,36(5)：265.

4 曹澤毅.子宮頸癌治療的變遷和思考.中華婦產科雜志,2004,39(3)：212～215.

5 Srisomlx NJ，Tangchaitrong CA,Bhusawang Y，et al.Evaluation of col-poscopic accuracy in diagnosis of cervical neoplasia. -J Med Assoc Tnai,1996,79：423～428.

6 Burghardt E.Cold-knife conization.In：Burghardt E.de.Surgicalgy-necological oncology.New York;Thieme Medical,1993.269～274.