【摘要】目的：探討子宮頸電環(huán)切除術(shù)(LEEP)治療宮頸上皮內(nèi)瘤樣病變(CIN)的臨床效果。方法：宮頸脫落細(xì)胞學(xué)檢查、陰道鏡及宮頸活檢初步診斷為CIN的患者85例，采用LEEP治療，切除全部宮頸移行區(qū)，手術(shù)標(biāo)本均送病理學(xué)檢查，觀察手術(shù)時(shí)間、出血量及術(shù)后療效。結(jié)果：LEEP治療CIN，一次手術(shù)成功率為98%，平均手術(shù)時(shí)間為9min，平均出血量為8ml。結(jié)論：LEEP操作簡(jiǎn)單、安全、成功率高、并發(fā)癥少，并且可提供完整的標(biāo)本送病理檢查，是診斷和治療宮頸上皮內(nèi)瘤樣病變的理想方法。

【關(guān)鍵詞】陰道鏡;子宮頸電環(huán)切除術(shù)(LEEP);宮頸上皮內(nèi)瘤樣病變(CIN)

宮頸癌是最常見的婦科惡性腫瘤嚴(yán)重危害婦女健康。宮頸上皮內(nèi)瘤變(CIN)是與宮頸浸潤(rùn)癌密切相關(guān)的一組癌前病變，它反映宮頸癌發(fā)生發(fā)展中的連續(xù)過(guò)程^①。近年來(lái)，宮頸上皮內(nèi)瘤樣病變(CIN)的發(fā)生率明顯增加，因此早期治療CIN，進(jìn)行癌前阻斷，使宮頸癌發(fā)病率下降日益重要。宮頸電環(huán)切除術(shù)(LEEP)是臨床診治高級(jí)別CIN的重要手段。作為保留生育能力的一種宮頸錐切術(shù)，簡(jiǎn)單易行，具有微創(chuàng)，出血少，安全，并發(fā)癥少，不影響標(biāo)本病理等特點(diǎn)，顯示了特有的臨床價(jià)值。我院2005年1月至2007年12月使用LEEP治療CIN85例，現(xiàn)總結(jié)如下：

1、資料與方法

1.1 一般資料：2005年1月至2007年12月因?qū)m頸疾病來(lái)院就診患者，年齡24～70歲。經(jīng)TCT、陰道鏡下多點(diǎn)活檢病理證實(shí)的CIN病例90例，CINI18例，CINII55例，CINIII12例。除5例CINI給予抗炎治療，密切隨訪外，余85例CIN均接受了LEEP治療。

1.2 臨床表現(xiàn)：白帶增多、血性白帶、接觸性出血、絕經(jīng)后陰道出血。

1.3 手術(shù)方法：采用婦科專用的高頻電刀及配套環(huán)形電極、針形、滾球電極等。月經(jīng)干凈3～7d，無(wú)性生活，術(shù)前常規(guī)婦檢排除生殖道炎癥。膀胱截石位，常規(guī)消毒外陰、陰道，窺陰器暴露宮頸，陰道鏡定位，Lugol′s溶液顯示病灶邊界。2%利多卡因5ml局部浸潤(rùn)麻醉，根據(jù)病變性質(zhì)范圍選用相應(yīng)型號(hào)的環(huán)行電極，輸出功率50W。距碘不著色區(qū)外緣5mm處進(jìn)電極切割，從左至右或從上至下，緩慢均勻連續(xù)移動(dòng)電極切割組織，直至病灶外緣5mm出電極，病灶不大即可一次將移行區(qū)病變組織全部切除，病灶面積大可分次進(jìn)行，切除深度15mm，CINII～CINIII切除中央部分組織包括部分頸管，深15～25mm，術(shù)中控制LEEP刀速度，角度，不宜太快太慢。太快出血多，太慢標(biāo)本碳化。局部出血點(diǎn)子球形或針形電極電凝止血。碘仿紗布?jí)浩戎寡?h取出。切出組織12點(diǎn)縫線標(biāo)記定位。甲醛固定，連續(xù)切片行組織病理學(xué)檢查。

2、結(jié)果

2.1 手術(shù)情況

2.1.1 手術(shù)時(shí)間及出血量:手術(shù)時(shí)間為3～19min，平均9min，其中2例病灶過(guò)大，分4次切除，手術(shù)時(shí)間稍長(zhǎng)。手術(shù)出血量為5～30ml，5例出血多，80～180ml。

2.1.2 手術(shù)用藥:術(shù)前未用任何鎮(zhèn)痛藥，術(shù)中局部麻醉，患者耐受好。術(shù)后應(yīng)用抗生素靜滴5d預(yù)防感染。

2.1.3 術(shù)后宮頸創(chuàng)面恢復(fù)情況:術(shù)后一周陰道分泌物較多，淡黃淡白色，宮頸表面痂皮形成，第二周痂皮脫落，部分毛細(xì)血管斷裂，創(chuàng)面滲血，無(wú)需處理。出血多者碘仿紗條壓迫。2例行LEEP刀電凝止血。6～8周創(chuàng)面完全上皮化。2例宮頸口粘膜外翻，1例見息肉。無(wú)1例頸管粘連，狹窄及宮腔積血感染。

2.1.4 術(shù)后病理學(xué)檢查：結(jié)果炎癥12例，CINI36例，CINII24例，CINIII11例，浸潤(rùn)癌2例。陰道鏡鏡下定位活檢與LEEP術(shù)后病理無(wú)變化者32例，完全符合率37.6%，病理升級(jí)者為10例，占11.8%，降級(jí)者43例，占50.6%。

2.1.5 術(shù)后隨訪：術(shù)后第1個(gè)月每周隨診1次，觀察創(chuàng)面出血情況及子宮頸修復(fù)情況。術(shù)后第1年每3個(gè)月作細(xì)胞學(xué)、陰道鏡、及HPV檢查，必要時(shí)活檢。正常者第2年每6個(gè)月檢查1次。本文1例CINⅢ復(fù)發(fā)，行二次手術(shù)，一次手術(shù)成功率為98%。余無(wú)一例復(fù)發(fā)。隨訪未發(fā)現(xiàn)異常。

2.1.6 療效判斷：標(biāo)本切緣發(fā)現(xiàn)CIN為手術(shù)殘留，術(shù)后半年無(wú)CIN病變?yōu)橹斡肽耆杂蠧IN為病變持續(xù)存在，手術(shù)后無(wú)CIN殘留，在1年后發(fā)現(xiàn)為病變復(fù)發(fā)。

3、討論

3.1 LEEP指征：CIN是宮頸癌癌前病變，但并非所有的CIN均發(fā)展為宮頸癌。LEEP主要用于CINII～CINIII。60～85%CINI會(huì)自然消退，故對(duì)滿意陰道鏡檢查者，經(jīng)活檢證實(shí)的CINI患者，可觀察隨訪。本文1例CINI級(jí)別上升為CINII，占9%，因此建議對(duì)合并高危HPV檢測(cè)陽(yáng)性、長(zhǎng)期患有宮頸炎癥、隨訪困難的患者應(yīng)予以治療。隨訪過(guò)程中病變持續(xù)存在需進(jìn)行治療。

3.2 LEEP診斷價(jià)值：細(xì)胞學(xué)方法只是篩查宮頸癌的一項(xiàng)技術(shù),不能僅憑宮頸細(xì)胞學(xué)的結(jié)果作為臨床診斷進(jìn)行處理，對(duì)于需要手術(shù)治療的病人,其最終的診斷需依靠組織病理學(xué)進(jìn)行確定。陰道鏡下活檢組織少，活檢深度不夠或病變位于頸管內(nèi)，均可造成對(duì)宮頸病變的漏診。本文LEEP術(shù)后病理升級(jí)者為10例，其中2例級(jí)別上升為浸潤(rùn)癌，因此年輕有生育要求的CIN患者，特別是CINIII或原位癌者，可通過(guò)錐切術(shù)得到明確診斷，判斷CIN是否并存宮頸浸潤(rùn)癌，以決定手術(shù)范圍，同時(shí)保留生育功能，以免手術(shù)過(guò)大或不足。

3.3 LEEP治療價(jià)值：宮頸上皮內(nèi)瘤樣病變(CIN)的發(fā)生率明顯上升，早期治療CIN，行癌前阻斷，使宮頸癌發(fā)病率下降非常必要。宮頸電環(huán)切除術(shù)(LEEP)作為保留生育能力的一種宮頸錐切術(shù)，具有微創(chuàng)，出血少，安全，并發(fā)癥少，不影響標(biāo)本病理等特點(diǎn)，顯示了特有的臨床價(jià)值。LEEP電切的同時(shí)良好的電凝功能，解決了術(shù)中出血問(wèn)題，且對(duì)組織的熱損傷小，不影響病理診斷，可獲得完整錐切組織病理檢查。本文陰道鏡鏡下定位活檢與LEEP術(shù)后病理完全符合32例，符合率37.6%，病變升級(jí)者為10例，占11.8%，病變降級(jí)者43例，占50.6%。降級(jí)原因可能為陰道鏡下鉗夾組織過(guò)少或深度不夠，多灶病變?nèi)≡铧c(diǎn)不足，取材定位不準(zhǔn)確，未取到宮頸內(nèi)病變組織，或陰道鏡活檢時(shí)已將病灶切除。本組隨訪僅1例CINⅢ復(fù)發(fā)，行子宮切除，余無(wú)一例復(fù)發(fā)，所以LEEP治療CIN是一種安全有效的方法，尤其對(duì)年輕希望保留生育功能的患者。

3.4 LEEP治療后隨訪：LEEP治療后不排除病變復(fù)發(fā)，持續(xù)甚至進(jìn)展浸潤(rùn)癌的可能，可采取細(xì)胞學(xué)，高危型HPVDNA檢測(cè)，陰道鏡相結(jié)合的方法進(jìn)行隨訪。對(duì)于需要依靠浸潤(rùn)深度而決定采取不同手術(shù)范圍的病例不能僅僅依賴活檢，因?yàn)殛幍犁R不能準(zhǔn)確評(píng)估宮頸管內(nèi)病變，需LEEP行診斷性宮頸錐切術(shù)，評(píng)估全部轉(zhuǎn)化區(qū)與宮頸管，準(zhǔn)確了解浸潤(rùn)深度。錐切標(biāo)本不僅可以準(zhǔn)確的測(cè)量浸潤(rùn)深度，還可發(fā)現(xiàn)一些活體標(biāo)本無(wú)法發(fā)現(xiàn)的浸潤(rùn)灶。

縱上所述，LEEP具有手術(shù)時(shí)間短，陰道出血少，住院時(shí)間短，節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用，術(shù)后并發(fā)癥少，增加患者依從性等優(yōu)點(diǎn)，值得臨床推廣。

【參考文獻(xiàn)】

[1]樂(lè)杰，主編.婦產(chǎn)科學(xué)[M].第7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008.261-263.