【關(guān)鍵詞】 額顳部 骨膜下剝離 面部提緊

全面部除皺術(shù)是一種常見的美容外科手術(shù)。面部尤其是面中部的組織結(jié)構(gòu)復(fù)雜、層次深，而且組織結(jié)構(gòu)之間相互聯(lián)系、互相作用，因而引起面部老化征象的組織結(jié)構(gòu)也復(fù)雜^①②③。傳統(tǒng)矯正面部老化征象的方法是經(jīng)耳前切口，在皮下和SMAS下多層次^④或 SMAS下深層次剝離^⑤，分層上提復(fù)位固定，術(shù)式切口較大，術(shù)后恢復(fù)期長(zhǎng)，耳屏前留有瘢痕，而且術(shù)中及術(shù)后痛苦較明顯，且這些方法由于破壞了面中部各層組織結(jié)構(gòu)間的相互關(guān)系，僅對(duì)某些病例可獲得滿意的效果。自2000年至2008年，我們采用微創(chuàng)經(jīng)額顳部行額部帽狀腱膜下及面中部骨膜下剝離，松懈、上提，固定面部全層組織，使面部年輕化，術(shù)后效果滿意。報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者共118例，男10例，女108例;年齡32～61歲，平均年齡38歲。全面部除皺術(shù)者98例，面、頸部除皺術(shù)者20例。合并頸上、頦下皮下脂肪抽吸術(shù)者28例。

1.2 手術(shù)方法

手術(shù)在全身麻醉或局部麻醉加鎮(zhèn)靜麻醉下進(jìn)行。 (1)顳面部的分離與SMAS筋膜懸吊：按設(shè)計(jì)切開皮膚、皮下脂肪，顳部在顳淺筋膜與皮下脂肪之間鈍性分離，面頰部在皮下脂肪與SMAS筋膜之間分離。面頰上部分離至眶緣，離斷顴弓韌帶，注意不要損傷面神經(jīng)顳支。面頰中部要離斷頸闊肌皮膚前韌帶，下部分離至耳垂溝前6.0～8.0cm;在顳部切口前1.0cm處的安全線外上切開顳膜下注入0.5%利多卡因5ml，在耳輪腳與外眥連線中點(diǎn)面神經(jīng)顳支處增加注射量，以保護(hù)面神經(jīng)顳支。用剝離子緊貼顳深筋膜剝離一腔隙，在顳深筋膜表面，在顴弓上緣約2cm，與顴弓平行方向切開顳深筋膜淺層約3cm，經(jīng)顳深筋膜淺層下剝離至顴弓上緣，僅入骨膜下剝離面中部，內(nèi)至梨狀孔，下至上頜骨表面，外達(dá)咬肌。重點(diǎn)是將顴弓表面骨膜完全剝離松解。一方面是剝離松解顴大肌、顴小肌和顴弓韌帶在顴弓骨膜的起點(diǎn);另一方面是打通面中部軟組織向上提緊和顴弓屏障。當(dāng)骨膜下剝離至眶下孔附近時(shí)，一只手剝離，另一只手的食指壓住眶下孔，以保護(hù)眶下神經(jīng)血管束。當(dāng)剝離松解完成后，用手感覺面中部的活動(dòng)情況，如有牽拉感，必須在骨膜下繼續(xù)剝離，直至獲得自如。用0號(hào)可吸收線在顴突最高點(diǎn)處的顴弓韌帶縫合一針，將線兩端引入顳中筋膜下，固定在顳深筋膜上。懸吊后，將顳淺、顳中筋膜拉攏縫合，此時(shí)見顴部肌肉提緊，鼻唇溝變淺。于顴弓下1.0cm處切開SMAS筋膜2.5～3.0cm，于耳前切口前1.0cm處縱行切開SMAS筋膜至耳垂下緣，形成三角行SMAS筋膜瓣，沿腮腺淺筋膜表面銳性分離至耳垂溝前3.0cm，用0號(hào)絲線在筋膜瓣最低處縫合，即向耳屏前懸吊固定(初級(jí)懸吊)，去除多余的SMAS筋膜。將SMAS筋膜向上折疊縫合數(shù)針，充分提緊固定(雙重懸吊)，折疊縫合時(shí)要遵循“淺而闊”的原則，過深可損傷面神經(jīng)。(2)帽狀腱膜懸吊與皮膚去除：用剝離子于帽狀腱膜下行廣泛剝離后，離斷部分額肌、皺眉肌、降眉肌，用帽狀腱膜懸吊引導(dǎo)針穿0號(hào)可吸收線懸吊帽狀腱膜。引導(dǎo)針自術(shù)前設(shè)計(jì)的左下孔進(jìn)入帽狀腱膜下行至右上孔穿出，穿線后退回帽狀腱膜下行至右下孔穿出，于帽狀腱膜上潛行經(jīng)針孔下槽將線挑出。潛行針穿線后再帽狀腱膜上行至左下孔出針。右上孔懸吊線的另一端用帽狀腱膜上潛行針穿線后，由帽狀腱膜下行至左上孔穿出，穿線后由左下孔出針。將額部繃緊，拉緊懸吊線打結(jié)，左下針孔用50尼龍線縫合1針。穿線時(shí)勿將毛發(fā)帶入線孔，以免發(fā)生感染。額部皮膚分成三等份，沿毛囊生長(zhǎng)方向切除多余皮膚，應(yīng)保持切口部張力，耳前皮膚適量去除。耳屏處皮膚用70號(hào)尼龍線縫合，7d拆線;耳輪腳與耳垂前用80號(hào)尼龍線縫合，5d拆線^⑥。如術(shù)前發(fā)現(xiàn)面下1/3 和頸上、頦下皮下脂肪層較厚，可同時(shí)行吸脂術(shù)，既可去除皮下多余的脂肪組織，又利皮膚收縮，同時(shí)達(dá)到面下部1/3的年輕化效果。面部術(shù)后加壓包扎，持續(xù)冰敷4h。

2 結(jié)果

本組118例患者，術(shù)后腫脹消退較快，術(shù)后10～12d面部腫脹基本消退。術(shù)后4h出現(xiàn)面頰部血腫1例，原因?yàn)樾g(shù)中止血不徹底，經(jīng)清除血腫、電凝止血、加壓包扎24h后痊愈;余者未出現(xiàn)其他不良反應(yīng)及并發(fā)癥。術(shù)后隨訪本組患者3個(gè)月至7年，效果良好，外觀年輕自然，滿意率100%。

3 典型病例

患者女性，43歲。額部皺紋自年輕時(shí)就非常明顯。近5年來，面頰部軟組織松垂逐漸加重，鼻唇溝加深，皮膚彈性一般，皺紋深度中等。在全身麻醉下行額顳部骨膜下剝離上提術(shù)，術(shù)后額部皺紋消失，面頰部松垂軟組織有效上提，鼻唇溝變淺，達(dá)到年輕化的效果。術(shù)后隨訪1年，效果滿意。

4 討論

我們?cè)诖罅康呐R床應(yīng)用中，將除皺術(shù)分為全面部和全面頸部除皺的兩種方式，45歲以下的患者采用全面部除皺術(shù)，45歲以上的患者采用全面頸部除皺術(shù)。 除皺術(shù)中最難處理的是面中部，面中部軟組織的結(jié)構(gòu)復(fù)雜，既分層排列，各層之間又縱行的神經(jīng)血管纖維束互相聯(lián)系，完成應(yīng)有的功能(表情運(yùn)動(dòng)功能和抗重力功能)。由淺至深的排列是：皮膚、皮下脂肪層、SMAS、表情肌、面神經(jīng)、血管、骨膜。保持面中部各層組織正常形態(tài)和位置的支持結(jié)構(gòu)是表情肌和維持韌帶(retaining ligaments)。表情肌、SMAS、皮膚組成一個(gè)解剖功能單位，表情肌的運(yùn)動(dòng)通過SNAS傳遞給皮膚，使皮膚既保持正常張力，又產(chǎn)生不同的表情運(yùn)動(dòng)。如表情肌的位置和張力發(fā)生改變，對(duì)皮膚軟組織的支持力也下降。隨著年齡的增加，顱骨的骨質(zhì)脫鈣，體積縮小，骨性隆起(如眉弓，顴弓)降低。表情肌(顴大肌，顴小肌)既有顴弓的附著點(diǎn)下移，又有肌肉的運(yùn)動(dòng)和支持力下降，導(dǎo)致軟組織下垂。維持韌帶可保持面中部軟組織在正常解剖位置發(fā)揮重要抗重力作用。維持韌帶可分為骨皮韌帶和支持韌帶，骨皮韌帶起于骨膜，止于真皮，如顴弓韌帶;支持韌帶是深、淺筋膜間的筋膜融合而成的纖維束，通過纖維膈止于真皮，如咬肌皮韌帶。隨人體老化，維持韌帶的結(jié)構(gòu)也老化，抗重力作用減弱，導(dǎo)致面中部全層軟組織移位、松垂，顯現(xiàn)老化征象。面部老化的表現(xiàn)既有組織松垂、移位，又有皮膚皺紋^⑦。矯正面中部由于組織松垂、移位而導(dǎo)致的老化征象(如鼻唇溝加深，頰部贅肉)的有效措施，是恢復(fù)深層支持結(jié)構(gòu)的支持作用，達(dá)到恢復(fù)面中部整體軟組織的正常位置和形態(tài)，獲得年輕化的效果。有效矯正面部老化組織松垂、移位，其實(shí)質(zhì)是組織提緊術(shù)，分離平面越深，范圍越大，被提緊的軟組織越多，范圍越大，提緊效果也越好^⑧⑨。同時(shí)，我們認(rèn)為有效的組織提緊術(shù)，既要在深層次廣泛剝離、松解，又要打通組織向上提緊的屏障，而顴弓部就是面中部骨膜下剝離向上提緊的屏障^⑩。經(jīng)顳部骨膜下剝離面中部，既可使顴弓、顴骨、上頜骨表面的起點(diǎn)剝離、松懈，使面中部軟組織整體自由移動(dòng);又可打通顴弓屏障，使面中部軟組織向顳部提緊復(fù)位，并縫合固定于顳深筋膜表面，達(dá)到年輕化效果。

本方法的優(yōu)點(diǎn)：(1)在帽狀腱膜下行廣泛剝離后，進(jìn)行帽狀腱膜懸吊固定，有效地上提并固定了額部，手術(shù)前后對(duì)比顯著，而且效果持久。(2)由于手術(shù)是經(jīng)顳部進(jìn)入面中部骨膜下，使顴弓表面剝離松懈充分，顴弓屏障被打通，這是經(jīng)口內(nèi)切口或下瞼緣切口進(jìn)入骨膜下剝離不能完成的。(3)剝離層次在骨膜下，保持了面中部各層軟組織間正常的解剖關(guān)系，術(shù)后效果年輕自然(包括面部表情肌的運(yùn)動(dòng)、反應(yīng)均自然)。(4)免去了大的冠狀切口和耳前切口，術(shù)后耳前沒有手術(shù)切口痕跡，耳垂不變形，實(shí)現(xiàn)了微創(chuàng)的面部除皺術(shù)，易被人接受。面中部各層軟組織間正常血液循環(huán)沒被破壞，術(shù)后腫脹消退快。(5)骨膜緊硬、強(qiáng)韌，能帶動(dòng)面部整體軟組織提緊、縫合、固定，骨膜與骨愈合后，效果可靠，維持時(shí)間長(zhǎng)。(6)術(shù)中可以同時(shí)行面下、頦下和頸上吸脂術(shù)^⑾，既可去除皮下多余的脂肪組織，又可在皮下潛行剝離，利于皮膚收縮提緊，達(dá)到面1/3年輕化的效果。

外科手術(shù)的原則是不同的病例要選擇不同的手術(shù)方法，而術(shù)者選擇方法是既要適合病例，又要考慮自己的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)和熟練程度。面中部骨膜下剝離都是盲視下進(jìn)行，既要?jiǎng)冸x松解徹底，又不能破壞其他組織，才能避免并發(fā)癥的發(fā)生。此方法是將面中部骨膜下剝離、松解后，將整體軟組織向上提緊。所以，只適合于面中部老化以組織松垂為主，軟組織彈性尚可，皮膚表面皺紋中度明顯的患者，不適合皮膚表面皺紋深，軟組織彈性差的患者，也不適合那些要求術(shù)后皮膚上提非常緊的患者。

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