崔金暉，李萍，張媛，范建輝

(中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院產(chǎn)科，廣東廣州510630)

【目的】探討B(tài)akri子宮填塞球囊導(dǎo)管對(duì)前置胎盤(pán)剖宮產(chǎn)術(shù)中止血的治療效果。

【方法】對(duì)2011年5月1日至2013年9月30日在中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院及嶺南分院分娩的前置胎盤(pán)患者進(jìn)行回顧分析，將剖宮產(chǎn)術(shù)中出血均大于500mL者納入研究，入組病例共74例，按照是否應(yīng)用Bakri子宮填塞球囊導(dǎo)管止血進(jìn)行分組，應(yīng)用Bakri子宮填塞球囊導(dǎo)管者(研究組)34例，未應(yīng)用Bakri子宮填塞球囊導(dǎo)管者(對(duì)照組)40例，對(duì)兩組患者的年齡、孕次、分娩周數(shù)、新生兒出生體質(zhì)量、產(chǎn)后24h出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞、子宮切除情況進(jìn)行對(duì)比分析，從而探討B(tài)akri子宮填塞球囊導(dǎo)管對(duì)前置胎盤(pán)剖宮產(chǎn)術(shù)中止血的治療效果。將放置Bakri子宮填塞球囊導(dǎo)管后出血減少，無(wú)需采取其他治療措施者定義為治療成功。

【結(jié)果】?jī)山M比較，患者年齡、孕次、分娩孕周、新生兒出生體質(zhì)量、產(chǎn)后24h出血量及白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。研究組急診手術(shù)13例，手術(shù)時(shí)間52.79(35～85)min;對(duì)照組5例，手術(shù)時(shí)間74.33(40～330)min.差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。研究組中2例放置Bakri子宮填塞球囊導(dǎo)管后因持續(xù)性陰道出血行介入子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)，治療成功32例，成功率為94.12%，無(wú)子宮切除病例，對(duì)照組中5例行子宮次全切除術(shù)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

【結(jié)論】Bakri子宮填塞球囊導(dǎo)管放置簡(jiǎn)單快速，可實(shí)時(shí)觀(guān)察出血量，可以有效地控制前置胎盤(pán)剖宮產(chǎn)術(shù)中及產(chǎn)后出血，不增加產(chǎn)褥感染風(fēng)險(xiǎn).可降低子宮切除率。

產(chǎn)后出血是孕產(chǎn)婦死亡的主要原因，占全球孕產(chǎn)婦死亡的1/4(1)，子宮收縮乏力、胎盤(pán)因素、軟產(chǎn)道損傷和凝血功能異常是引起產(chǎn)后出血的四大原因。隨著宮腔鏡、人工流產(chǎn)等手術(shù)操作的增加，前置胎盤(pán)發(fā)病率逐年升高，且剖宮產(chǎn)率居高不下。近年兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)發(fā)病率處于上升趨勢(shì)，據(jù)統(tǒng)計(jì)大約每250個(gè)孕產(chǎn)婦中有1個(gè)發(fā)生前置胎盤(pán)(2)，且前置胎盤(pán)合并胎盤(pán)粘連、植入幾率增加，胎盤(pán)因素所致的產(chǎn)后出血也隨之呈上升趨勢(shì)，剖宮產(chǎn)術(shù)中因前置胎盤(pán)造成的嚴(yán)重出血仍是孕產(chǎn)婦死亡的主要原因之一。因此，尋求安全有效的預(yù)防和治療前置胎盤(pán)剖宮產(chǎn)術(shù)中出血的方案非常迫切。前置胎盤(pán)剖宮產(chǎn)術(shù)中出血原因主要為胎盤(pán)剝離面出血、胎盤(pán)附著處子宮下段收縮乏力、胎盤(pán)粘連或植入，為了減少出血量，降低子宮切除率，常用方法包括局部縫合止血、子宮動(dòng)脈或髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎、子宮背包式縫合、宮腔填塞、介人性動(dòng)脈栓塞，本文就我院使用Bakri子宮填塞球囊導(dǎo)管治療前置胎盤(pán)剖宮產(chǎn)術(shù)中出血的臨床效果進(jìn)行初步探討。

1材料與方法

1.1 病例資料

對(duì)2011年5月1日至2013年9月30日在中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院及嶺南分院住院分娩的前置胎盤(pán)患者進(jìn)行回顧性病例對(duì)照分析，剖宮產(chǎn)術(shù)中出血量均大于500mL，入組病例共74例，其中應(yīng)用Bakri子宮填塞球囊導(dǎo)管治療前置胎盤(pán)剖宮產(chǎn)術(shù)中出血者34例，收集其臨床資料包括年齡、孕次、分娩周數(shù)、新生兒出生體質(zhì)量、產(chǎn)后24h出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞、子宮切除情況，統(tǒng)計(jì)Bakri子宮填塞球囊導(dǎo)管放置方式、球囊充盈無(wú)菌水量以及方式Bakri子宮填塞球囊導(dǎo)管治療失敗后采取的其他治療措施。將放置Bakri子宮填塞球囊導(dǎo)管后出血減少，無(wú)需采取其他治療措施者定義為治療成功，放置Bakri子宮填塞球囊導(dǎo)管后陰道持續(xù)性出血需要采取其他治療措施者定義為治療失敗。

1.2研究方法

前置胎盤(pán)剖宮產(chǎn)術(shù)中出血原因包括胎盤(pán)剝離面出血、胎盤(pán)附著處子宮下段收縮乏力、胎盤(pán)粘連或植入，宮縮乏力者均采取按摩子宮、藥物加強(qiáng)宮縮，胎盤(pán)剝離面滲血者可見(jiàn)出血處首先采用“8”字局部縫合止血，胎盤(pán)殘留者均盡量清出胎盤(pán)組織，以上治療后如有持續(xù)性出血，研究組將Bakri子宮填塞球囊導(dǎo)管經(jīng)腹或經(jīng)陰道在無(wú)菌條件下放人宮腔，引流管接引流瓶便于實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)止血效果及后續(xù)出血情況。對(duì)照組經(jīng)以上治療后仍有持續(xù)性陰道流血行雙側(cè)子宮動(dòng)脈上行支結(jié)扎術(shù)或子宮背包式縫合術(shù)，出血兇猛者行子宮次全切除術(shù)。

Bakri子宮填塞球囊導(dǎo)管剖宮產(chǎn)術(shù)中經(jīng)腹放置方法：將Bakri子宮填塞球囊導(dǎo)管的球囊端放人官腔，術(shù)者固定球囊，同時(shí)使用無(wú)齒卵圓鉗將另一端 (包括注水端和引流端)自子宮頸口送人陰道內(nèi)，臺(tái)下專(zhuān)人負(fù)責(zé)下拉導(dǎo)管，縫合子宮切口后用無(wú)菌生理鹽水自注水端充盈球囊，充盈無(wú)菌生理鹽水量250-500 mL不等，注意縫合子宮切口時(shí)不要刺破球囊。引流端接附加引流瓶。

經(jīng)陰道放置Bakri子宮填塞球囊導(dǎo)管方法：常規(guī)消毒外陰及陰道，無(wú)菌窺陰器窺開(kāi)陰道暴露宮頸，消毒宮頸，予宮頸鉗鉗夾固定宮頸，超聲引導(dǎo)下將Bakri子宮填塞球囊導(dǎo)管經(jīng)宮頸置入宮腔內(nèi)，用無(wú)菌生理鹽水自注水端充盈球囊。充盈無(wú)菌生理鹽水量，引流端接附加引流瓶，超聲再次確認(rèn)球囊位置。

放置后均予陰道填塞無(wú)菌紗布2～3塊以防止球囊脫落。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPss13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(`x±s)表示。組間差異比較采用t檢驗(yàn);非正態(tài)分布的計(jì)量資料采用中位數(shù)(最小值～最大值){M(Min-Max)}表示，組間差異比較采用秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)和率表示，組間比較采用x2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者的一般臨床特點(diǎn)

兩組患者的一般臨床特點(diǎn)見(jiàn)表1。兩組間除緊急手術(shù)比例外，其余指標(biāo)差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.2兩組患者產(chǎn)后24 h出血量、手術(shù)時(shí)間、白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞及子宮切除情況

兩組患者產(chǎn)后24h出血量、手術(shù)時(shí)間，術(shù)后24h白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞及子宮切除情況對(duì)比見(jiàn)表2。

2.3 Bakrj子宮填塞球囊導(dǎo)管放置

研究組經(jīng)腹放置球囊32例，經(jīng)陰道放置2例，1例中央性前置胎盤(pán)并發(fā)重度子癇前期、胎盤(pán)早剝，術(shù)中應(yīng)用縮宮素、欣母沛加強(qiáng)宮縮，胎盤(pán)剝離面未見(jiàn)明顯出血.術(shù)后短時(shí)間內(nèi)陰道出血量多，在超聲引導(dǎo)下放置Bakri子宮填塞球囊導(dǎo)管后陰道出血減少，另1例同時(shí)合并邊緣性前置胎盤(pán)、疤痕子宮、胎盤(pán)粘連，術(shù)中出血不多，關(guān)腹后按壓宮底陰道流血約1 000 mL。立即超聲引導(dǎo)下放置Bakri子宮填塞球囊導(dǎo)管后陰道出血減少。2例放置Bakri子宮填塞球囊導(dǎo)管后持續(xù)性陰道流血，1例中央性前置胎盤(pán)合并疤痕子宮、胎盤(pán)植人，術(shù)中出血1 000mL，術(shù)中經(jīng)腹放置Bakri子宮填塞球囊導(dǎo)管.術(shù)畢返回病房1h球囊引流管引流量1500ml，行介入雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)后陰道出血減少。另1例中央性前置胎盤(pán)伴胎盤(pán)植入，術(shù)中出血2500 mL，放置Bakri子宮填塞球囊導(dǎo)管后出血減少，放置24h引流量1100 mL，拔出球囊時(shí)出現(xiàn)大量陰道流血，行介入雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)后陰道出血減少。

術(shù)中Bakri球囊充盈無(wú)菌鹽水量250—500mL不等，若球囊引流量不多，球囊放在24h后拔出，其中1例球囊放置1h引流量達(dá)1500ml，予行介入雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞后拔出。產(chǎn)后無(wú)因放置Bakri子宮填塞球囊導(dǎo)管訴嚴(yán)重不適病例、無(wú)產(chǎn)褥感染病例。

2.4對(duì)照組采取的止血方法

對(duì)照組40例患者未應(yīng)用Bakri子宮填塞球囊導(dǎo)管，其中19例單純行雙側(cè)子宮動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)，8例單純行B—Lynch縫合，10例同時(shí)行雙側(cè)子宮動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)和B—Lynch縫合，其中2例因術(shù)后持續(xù)性出血多，且患者生命體征不平穩(wěn)，后行子宮次全切除術(shù)，另3例因術(shù)中出血兇猛行子宮次全切除術(shù)。5例行子宮次全切除術(shù)者均同時(shí)合并中央性前置 胎盤(pán)、疤痕子宮及胎盤(pán)植入。

3 討 論

3.1 Bakrj子宮填塞球囊導(dǎo)管的問(wèn)世及應(yīng)用

1992年Bakri(3)首次報(bào)道了在官腔同時(shí)放置5 ～10個(gè)Foley球囊成功控制產(chǎn)后出血。該填塞方法操作簡(jiǎn)便且可引流出宮腔內(nèi)的出血.基于此Bakri設(shè)計(jì)了Bakri子宮填塞球囊導(dǎo)管，2001年Bakri (4)報(bào)道了5例應(yīng)用Bakri子宮填塞球囊導(dǎo)管治療由于前置胎盤(pán)引起的產(chǎn)后出血病例并證實(shí)了其有效性達(dá)100%，自此Bakri子宮填塞球囊導(dǎo)管(以下簡(jiǎn)稱(chēng)Bakri球囊導(dǎo)管)問(wèn)世，隨后在國(guó)外廣泛被用于產(chǎn)后出血的治療。Bakri球囊導(dǎo)管結(jié)構(gòu)由球囊和導(dǎo)管組成，導(dǎo)管長(zhǎng)度58cm，球囊最大容量為500ml，為了避免乳膠可能存在的過(guò)敏問(wèn)題，Bakri球囊和導(dǎo)管材料均為硅膠，是目前唯一專(zhuān)門(mén)治療產(chǎn)后子宮出血而設(shè)計(jì)的球囊導(dǎo)管，將Bakri球囊導(dǎo)管插入子宮，以無(wú)菌水充盈，球囊隨即可順應(yīng)宮腔形狀膨脹，可以迅速控制產(chǎn)后出血。鑒于Bakri球囊導(dǎo)管同時(shí)起到壓迫及填塞的作用，目前主要被用于由于宮縮乏力、胎盤(pán)剝離面出血引起的產(chǎn)后出血。

3.2國(guó)內(nèi)外應(yīng)用Bakri球囊導(dǎo)管治療前置胎盤(pán)剖宮產(chǎn)術(shù)中出血的現(xiàn)狀

傳統(tǒng)的前置胎盤(pán)剖宮產(chǎn)術(shù)中出血治療方法是先予促宮縮藥物(如縮宮素、米索前列醇及卡前列素氨丁三醇等)及按摩子宮止血，治療無(wú)效則行手術(shù)治療，包括宮腔填塞(包括紗布、球囊等)、子宮壓迫縫合止血、血管結(jié)扎、介入動(dòng)脈栓塞及子宮切除。前置胎盤(pán)剖宮產(chǎn)術(shù)中，胎盤(pán)娩出后，胎盤(pán)附著處往往出現(xiàn)子宮下段收縮不良，尤其合并前次剖宮產(chǎn)史者，由于疤痕處缺少正常子宮肌纖維，子宮疤痕處收縮差，促宮縮藥及按摩子宮治療效果欠佳，常常發(fā)生難以控制的出血，從而使得患者輸血、產(chǎn)后感染、子宮切除等幾率增加，增加生理、心理及經(jīng)濟(jì)上的壓力。宮腔填塞球囊可以迅速壓迫子宮肌層及胎盤(pán)附著處起到壓迫止血的方法，同時(shí)球囊可順應(yīng)宮腔形狀膨脹促進(jìn)子宮收縮，迅速控制產(chǎn)后出血。

國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道.Bakri球囊導(dǎo)管治療前置胎盤(pán)剖宮產(chǎn)術(shù)中出血有效性80%～100%不等(4-10)，國(guó)內(nèi)報(bào)道較少，我院34例應(yīng)用Bakri球囊導(dǎo)管中2例放置BaK子宮填塞球囊導(dǎo)管后因持續(xù)性陰道出血行介入子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)，無(wú)子宮切除病例，治療成功32例，成功率為94.12%。付晨薇等[11]報(bào)道了7例前置胎盤(pán)剖宮產(chǎn)術(shù)中應(yīng)用Bakri球囊導(dǎo)管治療產(chǎn)后出血3例治療失敗，其中2例同時(shí)合并中央性前置胎盤(pán)、疤痕子宮及胎盤(pán)植入，1例胎盤(pán)粘連、宮縮乏力者球囊充盈量100mL出血多改用宮腔填塞紗布后出血控制。我們的研究，2例治療失敗，1例為同時(shí)合并中央性前置胎盤(pán)、疤痕子宮及胎盤(pán)植入，1例為中央性前置胎盤(pán)合并胎盤(pán)植入，提示中央性前置胎盤(pán)合并疤痕子宮、胎盤(pán)植入、球囊充盈無(wú)菌液體量可能是影響B(tài)akri球囊控制出血成功的因素，但尚缺乏有效依據(jù)證明，目前關(guān)于Bakri球囊導(dǎo)管治療失敗因素分析國(guó)內(nèi)外未見(jiàn)相關(guān)報(bào)道。本研究中球囊充盈無(wú)菌液體量250～500 ml不等。我們的應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)，對(duì)于合并宮縮乏力者充盈量400～500ml，使得球囊充盈整個(gè)宮腔.對(duì)于胎盤(pán)剝離面出血者充盈量可250～300mL即可。對(duì)于經(jīng)產(chǎn)婦、出血量大者可行陰道填塞紗布協(xié)助固定球囊位置增加治療成功率。

3.3 前置胎盤(pán)剖宮產(chǎn)術(shù)中應(yīng)用Bakri球囊導(dǎo)管的指征

目前關(guān)于前置胎盤(pán)剖宮產(chǎn)術(shù)中應(yīng)用Bakri球囊導(dǎo)管的明確指征國(guó)內(nèi)外均未見(jiàn)相關(guān)報(bào)道。近期有國(guó)外學(xué)者提倡前置胎盤(pán)剖宮產(chǎn)術(shù)中預(yù)防性應(yīng)用Bakri球囊導(dǎo)管以減少出血量，Beckmann等(12)將52例前置胎盤(pán)剖宮產(chǎn)終止妊娠的患者隨機(jī)分為兩組，兩組均在胎兒娩出后常規(guī)應(yīng)用縮宮素促進(jìn)子宮收縮，研究組在胎盤(pán)娩出后立即預(yù)防性應(yīng)用Bakri球囊，若放置后持續(xù)性出血，再選擇其他方法止血;對(duì)照組則在胎盤(pán)娩出后專(zhuān)人觀(guān)察出血量.若出血多可選擇各種止血方法，包括藥物加強(qiáng)宮縮、局部縫合胎盤(pán)剝離面止血、B—Lynch縫合、宮腔填塞(包括Bakri球囊)、子宮動(dòng)脈或髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎甚至子宮切除。對(duì)兩組需要藥物或手術(shù)方法止血的比例進(jìn)行比較.其中前置胎盤(pán)合并疤痕子宮差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Ovs 5;0vs50%)。

我們的研究中，前置胎盤(pán)剖宮產(chǎn)術(shù)中宮縮乏力者均采取按摩子宮、藥物加強(qiáng)宮縮.胎盤(pán)剝離面滲血者可見(jiàn)出血處首先采用“8”字局部縫合止血，胎盤(pán)殘留者均盡量清出胎盤(pán)組織，以上治療后如有持續(xù)性出血?jiǎng)t選擇放置Bakri球囊導(dǎo)管。應(yīng)用Bakri球囊導(dǎo)管者包括急診手術(shù)13例，擇期手術(shù)21例，其中24h產(chǎn)后出血≥1 000 mL者19例。包括急診手術(shù)7例、前置胎盤(pán)合并疤痕子宮6例、前置胎盤(pán)合并胎盤(pán)粘連、植入9例、同時(shí)合并前置胎盤(pán)、疤痕子宮、胎盤(pán)粘連或植入者4例。24h產(chǎn)后出血小于1000 mL者15例，剖宮產(chǎn)術(shù)中出血均達(dá)到產(chǎn)后出血標(biāo)準(zhǔn)(≥500 mL)(13)，包括急診手術(shù)6例、擇期手術(shù)9例，其中10例均同時(shí)合并其他易增加產(chǎn)后出血機(jī)率的并發(fā)癥。有2例術(shù)中未放置Bakri球囊導(dǎo)管，術(shù)后因出血多經(jīng)陰道放置，1例中央性前置胎盤(pán)并發(fā)重度子癇前期、胎盤(pán)早剝，1例同時(shí)合并邊緣性前置胎盤(pán)、疤痕子宮、胎盤(pán)粘連。

對(duì)照組40例患者未放置Bakri球囊導(dǎo)管中5例出血多行子宮次全切除術(shù).其中2例術(shù)中同時(shí)行雙側(cè)子宮動(dòng)脈結(jié)扎和B—Lvnch縫合，術(shù)后出血多，患者生命體征不穩(wěn)定行子宮次全切除術(shù)，34例患者中有2例放置Bakri囊導(dǎo)管后持續(xù)性陰道流血，行介入雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)后陰道出血減少，無(wú)子宮切除病例。兩組相比子宮切除率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),此外研究提示即使治療失敗，Bakri球囊導(dǎo)管亦可起到暫時(shí)壓迫止血作用，提供時(shí)間行介入性動(dòng)脈栓塞術(shù)，或提供時(shí)間轉(zhuǎn)至條件充足的上級(jí)醫(yī)院診治。國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道(13)，Bakri球囊治療產(chǎn)后出血的有效性與其他保守性治療方法如動(dòng)脈栓塞、子宮動(dòng)脈結(jié)扎、子宮背包式縫合無(wú)差異，我國(guó)尚未見(jiàn)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道。我們的研究提示研究組與對(duì)照組產(chǎn)后24 h出血量，術(shù)后24 h白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后24 h白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但研究組手術(shù)時(shí)間較對(duì)照組短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

綜上，Bakri子宮填塞球囊導(dǎo)管可以作為一種相對(duì)快速、簡(jiǎn)便的控制前置胎盤(pán)剖宮產(chǎn)術(shù)中出血的方法，根據(jù)我們的應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)、文獻(xiàn)報(bào)道，結(jié)合我國(guó)國(guó)情、Bakri球囊導(dǎo)管價(jià)格，我們認(rèn)為對(duì)于前置胎盤(pán)剖宮產(chǎn)術(shù)中出血者應(yīng)首先采取藥物或其他較簡(jiǎn)便手術(shù)方法止血，若止血效果不良可考慮應(yīng)用Bakri球囊導(dǎo)管?？紤]到目前研究例數(shù)較少，且國(guó)內(nèi)外均尚無(wú)多中心研究，無(wú)循證醫(yī)學(xué)依據(jù)。暫不主張前置胎盤(pán)剖宮產(chǎn)術(shù)中均預(yù)防性應(yīng)用Bakri球囊導(dǎo)管。對(duì)于前置胎盤(pán)術(shù)前出血多，前置胎盤(pán)合并疤痕子宮、重型胎盤(pán)早剝等增加產(chǎn)后出血概率的并發(fā)癥尤其需要急診手術(shù)者，傾向于預(yù)防性應(yīng)用。

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