醫保醫用耗材目錄全國統一步伐加快，耗材支付市場再掀波瀾。

01

新增60個耗材納入醫保支付

近日，上海醫保局發布《關于部分醫用耗材納入本市基本醫療保險支付范圍的通知滬醫保醫管發〔2023〕25 號》的文件，自10月日起，將“人工間盤及配件”等60個醫用耗材條目新納入上海市基本醫療保險支付范圍(名單見文末)。

文件指出，新納入耗材實行甲乙分類管理。參保人員使用甲類耗材發生的費用，按照上海市基本醫療保險規定支付;使用乙類耗材發生的費用，由參保人員先現金自負20%，其余費用再按上海市基本醫療保險的規定支付。

去年6月，上海將包括“腹壁修復材料”在內的30個醫用耗材條目納入了醫保支付范疇，像載藥緩釋微球等價格高昂的產品就被納入了乙類耗材管理。在最新的納入名單中，也不乏人工耳蝸等高值耗材。

完整見文末

截至目前，除了上海外，浙江、山東、安徽、江西等地也陸續將人工耳蝸納入了醫保支付的范疇，相關市場有望實現擴容。

今年7月，上海醫保局印發了《上海市醫用耗材納入醫保支付范圍的工作規范(試行)》(簡稱《工作規范》)，其中就準入辦法進行了明確規定，具體包括常規準入和談判準入。

根據《工作規范》，非獨家高值耗材納入常規準入范圍，經專業組評審確定甲乙分類(“甲類耗材”按基本醫療保險規定的辦法支付;“乙類耗材”先由參保人自負一定比例后，再按基本醫療保險規定的辦法支付)、限定支付范圍等。

獨家高值耗材納入談判準入范圍，通過談判確定支付標準(支付標準是基金支付和患者個人支付的費用總和)和限定支付范圍，納入“乙類耗材”管理。

業內人士分析，上海醫保局此前發文支持創新器械，從目前動作來看并非空穴來風。現階段人工耳蝸還沒有啟動降價，但觀察此次納入醫保名單的耗材，的確有部分存在價格虛高的情況，有通過市場競爭、集采或談判程序來壓低價格的空間。

02

耗材支付管理：從粗放到精細

同藥品相比，我國醫用耗材的醫保準入機制還處于發展完善的早期階段。

近年來，我國醫療器械行業發展迅猛。Frost&Sullivan的報告指出，2022年我國醫療器械市場規模達9573.4億元，預計2023年我國醫療器械市場規模將達10564億元。

在醫保支付方面，伴隨著高速增長，效率低下、資源浪費等亂象也逐漸浮現。重壓之下，對于精細化管理的需求的越發急切。

9月5日，國家醫保局發布了《國家醫療保障局關于做好基本醫療保險醫用耗材支付管理有關工作的通知》(簡稱《通知》)，其中多條內容體現出耗材支付管理科學化與精細化。

《通知》指出，要扎實推進國家醫保醫用耗材代碼應用，及時按照國家醫保局制定的醫用耗材分類與代碼數據庫做好更新，提高醫用耗材代碼應用的準確性、規范性，實現醫用耗材帶碼采購、帶碼使用、帶碼結算、帶碼監管，確保醫用耗材分類與代碼全國統一。

當該項工作完成后，耗材的招標、采購等環節都將更為清晰，也為其醫保支付的精細化管理奠定了基礎。

《通知》還明確提出，要適應醫療服務價格改革“技術勞務與物耗分開”的原則，加強醫療服務價格項目與醫用耗材支付管理聯動，逐步將未被納入醫療服務項目價格構成的一次性醫用耗材按規定納入醫保支付管理范圍。

以往醫務人員的勞務價值與醫用耗材的市場價值常被混為一談。甚至由于劃分不夠清晰，還為“以耗材養醫”提供了土壤，進而衍生出腐敗問題。伴隨著技耗分離，未來針對醫療服務以及醫院耗材的價格改革都會更加精準。

03

探索新準入模式

獨家高值耗材迎利好

國家醫保局指出，一直以來，國家層面對醫用耗材采取排除法管理。具體支付范圍由各地根據“保基本”的功能定位、基金承受能力、以及臨床需求等因素確定。

據中國醫療保險報道，目前只有少數高治理水平省市實行準入管理。各地在規則程序、支付范圍、報銷方式和報銷比例存在較大差異，導致醫保支付范圍、報銷水平等差異較大，與廣大參保人的保障需求還有差距。

《通知》提出要探索對獨家或高值產品通過談判等方式準入，本次上海就采用了相應手段，這對于創新醫療器械產品是重要機遇，也有助于行業良性發展。

根據《通知》，“十四五”期間，應按準入法完成制定全省(自治區、直轄市) 統一的基本醫療保險醫用耗材目錄。現階段已經建立全省統一的醫保醫用耗材目錄的地區，暫以國家醫保醫用耗材分類與代碼為基礎，逐步向醫保通用名管理過渡。

現階段尚未建立全省統一的醫保醫用耗材目錄的地區要加大工作力度“十四五”期間建立全省統一的醫保醫用耗材目錄。對于通用名管理較為成熟的耗材類別，國家將逐步制定全國統一的醫保目錄，并逐步擴大國家目錄涵蓋的耗材類別范圍。

可見，以上海為代表的先行者，其成果有可能在未來輻射全國。從上海對先進技術產品市場的考量，也體現出其對于創新的鼓勵，耗材的支付管理正進入一個全新的時代。

附：

【來源：賽柏藍器械】