國家食品藥品監督管理總局發布《醫療器械臨床評價技術指導原則》征求意見稿，引起了廣泛的關注，這為新產品在中國上市開辟了一條新道路。2015年6月，該指導原則正式生效。

臨床評價還是臨床試驗

目前，在中國上市醫療器械新產品已經形成了較為清晰的路徑：一類器械備案，三類器械大多要求臨床試驗，尤其是《需進行臨床試驗審批的第三類醫療器械目錄》中的產品。對于二類器械以及某些三類器械，則面臨臨床評價或者臨床試驗這兩種選擇。

絕大多數公司希望選擇臨床評價而不是臨床試驗。費用是其中的重要原因之一，臨床試驗耗資巨大，做出的試驗結果未可知，是一項風險較高的投資;一份臨床評價報告(CER)并不便宜，目前臨床合同組織(CRO)公司的報價大多在20萬～30萬元左右，但比起臨床試驗的投入，依然較低。耗費時間長是另一個重要原因。臨床試驗算上前期準備和啟動的時間，往往一個項目能在2-3年內完成已經是很好的結果。而臨床評價報告通常3-4個月左右就能完成，把新產品上市時間提前了至少1-2年。考慮到醫療器械產品更新換代快，生命周期短，這縮短的1-2年時間對于廠家是很寶貴的。

基于上述原因，很多公司對于臨床評價寄予厚望，以至于臨床評價報告的報價水漲船高。然而仔細閱讀《醫療器械臨床評價技術指導原則》，結合器械審評中心(CMDE)的現狀進行分析，不難發現藥監部門發布該指導原則并非為了給廠家敞開一條大量新產品快速上市的快捷通道，而是為了“通過區分不同臨床評價情況，合理設置相應要求，提高臨床評價的針對性、科學性，減少管理相對人的負擔。”

通過CER上市有難度

對于風險較低、制造工藝穩定、產品設計上沒有大的改動、既往已經積累了大量安全性和有效性數據的產品來說，要求廠家重新再做一個臨床試驗提供數據，是資源和時間的浪費，CER提供了一條利用現有數據來完成產品安全性和有效性評估的道路。然而，對于創新、有風險的器械，想通過CER來完成上市有一定難度。

難度之一：難以找到合適的類比產品。理想的對比產品是和申請產品差別不大，并且已經在國內上市的產品。符合這個要求的產品并不多，尤其是有技術創新的產品。此外，一個隱藏的條件是，對比產品最好是自己公司的上一代產品。這個要求主要來自于生產工藝方面的對比。如果不是自己公司的產品，很難拿到生產方面的資料和參數。目前，CMDE要求證明數據的合法來源，在2015年11月4日發布的《食品藥品監管總局關于執行醫療器械和體外診斷試劑注冊管理辦法有關問題的通知》第六條中，強調“依據《醫療器械臨床評價技術指導原則》第六條開展臨床評價的，如使用了同品種醫療器械的生產工藝、臨床數據等資料，申請人應提交同品種醫療器械生產工藝、臨床數據等資料的使用授權書”，杜絕了通過非公開途徑拿到對方公司資料的可能性。

難度之二：無法找到足夠的臨床文獻。對于完全創新的產品，很難走CER這條路，因為缺少既往文獻和數據，CMDE出于風險考慮，也會慎重考慮批準創新產品通過CER上市。完全國產的產品，國外數據較少;進口產品如果在國外屬于Ⅱ類沒有做臨床試驗就上市，上市時間也不夠久的話，文獻也少。因此，考慮滿足這一條的要求，上市時間很長(臨床文獻相對較多)、生產工藝沒有大的改進(對比上無差別或者差別很小)、風險度很低的產品較合適CER途徑。

難度之三：臨床文獻的結果不一致，證據強度不夠。有些產品雖然能找到大量的臨床文獻，但CER有定量分析的要求，這就需要引入META分析。雖然文獻數量很多，但如果這些文獻最終的結論并不一致，仍然可能無法獲得足夠強度的臨床證據。某次CER的培訓，曾有人問CER需要多少篇臨床文獻，講者的回答是，最終得看證據強度，如果文獻的說服力很強，并且結論一致，也許幾篇文獻就足夠了;反之，說服力弱，比方說都是病例報告，數量只有幾例，并且不同的文獻結論還不一致，很可能上百篇文獻也無法提供審評需要的足夠證據。

難度之四：中國人子集的數據較難獲得。在臨床數據集部分，有中國人數據子集的要求，這對于進口產品來說，往往是一個阻礙。一方面在歐美的試驗中，參與的中國人/亞洲人種不是很多，高加索人種占主導地位;另一方面，出于某些考慮，歐美的不少試驗并不明確收集人種數據，導致很難從試驗結果中把中國/亞洲人種的數據提取出來。如果在CER中無法提供中國人種的數據，CMDE很可能要求做一個小型的臨床試驗，僅僅證明人種無差別這一點。然而即使是一個小型試驗，也將耗費大量的時間和金錢。如果CER的結果是導致一個臨床試驗而不是上市批準，那前面的努力接近失敗。

此外，如果產品比較創新，又有一定的風險，即使能拿到一定的數據和臨床文獻生成一份CER，CMDE出于對產品安全性的考慮，依然有可能要求提供更多的數據。

哪些產品適合CER

截止到目前，各家公司已陸續遞交了不少CER至CMDE。其中有被退審的，有要求補充數據的，也有被批準的。結合CER的要求以及CMDE的反饋，比較容易走CER這條路的產品大致為：

1.進口產品轉為國產;

2.同類產品上市時間長，并且最好是同一家公司的產品;

3.生產工藝穩定，沒有大的改動;

4.低風險。

《醫療器械臨床評價技術指導原則》給醫療器械在中國的上市開辟了一條新路，節約廠家的時間和成本，避免無意義地重復已有的數據，這無論對于監管部門、廠家還是患者來說，都是一個積極的進步。如何進一步解讀指導原則，通過CER的途徑盡快讓器械走向市場，還需要各方的共同努力。