【摘要】目的:探討內鏡鼻竇手術治療慢性鼻竇炎、鼻息肉時竇口開放的重要性及處理方法。方法采用鼻竇內鏡對528例慢性鼻竇炎、鼻息肉患者進行手術治療并進行回顧性臨床分析。結果:全部患者術后均隨訪6個月～3年，癥狀均明顯好轉，手術療效評定標準按1997年海口標準，其中術后治愈439例(83.14%)，好轉67例(12.69%)，無效22例(4.17%)。結論建立以篩竇為中心的各竇引流通暢，是鼻竇內鏡手術治療慢性鼻竇炎、鼻息肉療效的關鍵。

【關鍵詞】鼻竇開口;鼻竇內鏡;鼻息肉;鼻竇炎

鼻竇炎、鼻息肉為耳鼻咽喉科的常見病、多發病，經保守治療不能緩解癥狀者常需行手術治療。而建立以篩竇為中心的各竇引流通暢，是慢性鼻竇炎鼻內鏡下鼻竇開放術的重要內容。現對鼻竇內鏡手術治療慢性鼻竇炎、鼻息肉患者528例進行回顧性臨床分析，以探討鼻竇炎、鼻息肉的有效治療方法，并對鼻竇內鏡手術的經驗進行總結。

1、資料與方法

1.1 一般資料 2003年9月～2006年11月對528例鼻息肉和鼻竇炎患者進行鼻竇內鏡手術。本組男322例，女206例，年齡13～67歲，平均37.2歲。慢性鼻竇炎鼻息肉臨床分型分期，按1997年海口會議標準^①，兩側病變時以病重一側計。診斷為慢性鼻竇炎鼻息肉：Ⅰ型共245例，其中1期63例，2期57例，3期125例;Ⅱ型共237例，其中1期71例，2期88例，3期78例;Ⅲ型46例。所有患者均經鼻內鏡檢查和鼻竇冠狀位CT掃描。本組患者均有不同程度的鼻塞、流膿性涕、頭痛等典型的慢性鼻竇炎癥狀。術前鼻塞者占99.3%，頭面痛者占59.2%，膿涕多者占93.4%，嗅覺喪失者占55.3%，有頭暈者占73.9%，合并過敏性鼻炎或哮喘者占1%。

1.2 手術方法 術前仔細分析CT結果，了解鼻息肉和鼻竇炎病變情況。根據患者體質和病變范圍選擇麻醉方式，本組中患者選擇氣管插管全麻加控制性降壓124例。其余404例采用表面麻醉加局部麻醉。用Messerkinger技術從前向后進行，操作以0°和70°鼻竇內鏡為主。切除鼻腔及中鼻道的息肉組織，暴露中鼻甲。擴大中鼻道，暴露鉤突，然后切除鉤突，打開前組篩竇，吸除竇內膿液，咬除息肉組織，開放前組篩竇。前組篩竇干凈后，仔細檢查中鼻甲基板是否完整，在中鼻甲基板下部咬開，開放后組篩竇，明視下開放蝶竇，清除竇腔內息肉，用反向咬骨鉗向前咬除鉤突殘余并用黏膜鉗修理竇口的碎黏膜，完全擴大上頜竇自然口。然后用上頜竇鉗逐一鉗除竇內息肉組織和息肉樣變的黏膜。清除鼻竇自然開口處的炎性黏膜、肉芽組織等;擴大自然開口，盡量保留竇內黏膜，用生理鹽水沖洗鼻竇腔，直到無膿液吸出為止。每側中鼻道填塞傷口敷料各2根，術畢。全部病例均經手術及病理證實為慢性炎性及息肉改變。

1.3 術后處理 術后康復治療，包括藥物治療和內鏡下清理術腔^②。術后用鼻竇內鏡定期復查，消除殘留或復發病變。住院期間：術后48h抽取鼻腔填塞物，用達芬霖收縮鼻腔，噴鼻，每日2次，清除鼻腔積血、膿痂，并用生理鹽水行鼻腔沖洗，每日2次，靜脈點滴抗生素、地塞米松10mg，持續1周。出院后：局部用達芬霖噴鼻每日2次，持續3～6個月，口服抗生素、激素1個月。術腔處理：術后第1個月，每周清理鼻腔1次，2～3個月每2周清理1次，3～6個月每月清理1次。

2、結果

全部患者術后均隨訪6個月～3年，癥狀均明顯好轉，手術療效評定標準按照1997年海口標準，其中術后治愈439例(83.14%)，好轉67例(12.69%)，無效22例(4.17%)。術中及術后并發癥：術中紙樣板損傷17例，主要表現為眼瞼皮下瘀血和輕度水腫，無視物模糊;12例中鼻甲和鼻外側壁輕度粘連，分離后無復發。余無其他并發癥。

3、討論

慢性鼻竇炎傳統療法主要是采取傳統的上頜竇手術，多以全部刮除竇內黏膜的根治術為主，并同時在下鼻道造口以建立竇口通氣和缺乏黏液纖毛輸送功能狀態下的竇腔引流。篩竇手術雖主張開放術，但在手術過程中使用各種刮匙清除病變已成為常規操作，大面積黏膜缺失的結果使篩竇、上頜竇骨質暴露、瘢痕增生并繼之逐漸導致纖維組織增生、骨質增生，竇腔縮窄，鼻腔、鼻竇防御功能降低甚至完全喪失。患者手術后效果較差。因此用現代的觀點看，這種傳統的鼻竇根治性手術多為破壞性手術。并且傳統鼻竇手術在臨床上因視野受限、相鄰危險結構較多，易出現并發癥。

經鼻竇內鏡手術最基本的出發點就是在徹底清除病變的基礎上、盡可能保留鼻腔鼻竇的生理性結構，把重建鼻腔鼻竇的通氣和引流作為改善鼻腔鼻竇黏膜形態及生理功能的基本條件來治愈鼻竇炎。鼻內鏡下治療是通過擴大正常鼻竇開口，清除竇腔嚴重的病變黏膜，保留竇腔大部分黏膜，使黏膜纖毛排泄作用得以恢復，引流通暢。本組患者采用0°和70°鼻內鏡下開放最前篩房，咬除鼻丘后上方的氣房，觀察額竇開口位置，用有角度的咬鉗清理額隱窩和額竇開口周圍的病變組織使額竇引流通暢。咬除蝶竇開口下方和內方的蝶竇前壁使蝶竇引流通暢，或刮除蝶竇內病變，使慢性多鼻竇炎或慢性全鼻竇炎得以治愈。

擴大竇口和重建鼻竇的通氣和引流是治療鼻竇炎的關鍵，因此，經中鼻道鼻竇開放并保證其引流通暢是非常重要的。術中用電動吸切器將上頜竇口的前、后和下部的息肉樣變的黏膜、息肉切除或用咬鉗咬除，而不過多地對竇口進行骨性擴大，竇口黏膜上皮化較快，狹窄和閉鎖的機會較低。術后及時換藥和復查，對于術后康復和防止復發均有益處。本組采用術后1個月內每周鼻內鏡下清理術腔1次，1～3個月每2周清理1次，3～6個月每月清理1次，效果良好。

【參考文獻】

[1]中華醫學會耳鼻咽喉科分會.慢性鼻竇炎、鼻息肉臨床分型分期及內鏡鼻竇手術療效評定標準(1997，海口).中華耳鼻咽喉科雜志，1998，33：134.

[2]游學俊，劉爭，胡勁，等.慢性鼻竇炎鼻息肉內鏡術后的康復治療.臨床耳鼻喉科雜志，2005，141(1)：31.