帶量采購、DRG/DIP重點工作公布

日前，國家醫保局、財政部、國家稅務總局聯合發布《關于做好2022年城鄉居民基本醫療保障工作的通知》(下稱《通知》)，文件明確了2022年城鄉居民基本醫療保障有關工作。

《通知》指出，要堅持“以收定支、收支平衡、略有結余”原則，盡力而為、量力而行，統籌發揮基本醫保、大病保險和醫療救助三重制度綜合保障效能，科學合理確定基本醫保保障水平。穩定居民醫保住院待遇水平，確保政策范圍內基金支付比例穩定在70%左右。

嚴格按照《貫徹落實醫療保障待遇清單制度三年行動方案(2021-2023年)》要求，2022年底前實現所有統籌地區制度框架統一，40%統籌地區完成清單外政策的清理規范。堅持穩扎穩打、先立后破，統籌做好資金并轉和待遇銜接，促進功能融合。推動實現全國醫保用藥范圍基本統一。

逐步規范統一省內基本醫保門診慢特病病種范圍等政策。加強統籌協調，按照政策統一規范、基金調劑平衡、完善分級管理、強化預算考核、提升管理服務的方向，穩步推進省級統籌，職工醫保和居民醫保可分類序貫推進。

完善醫保醫用耗材和醫療服務項目管理。持續推進醫保支付方式改革，扎實落實《DRG/DIP支付方式改革三年行動計劃》，加快推進DRG/DIP支付方式改革，覆蓋轄區至少40%統籌地區。

完善醫療機構和零售藥店醫療保障定點管理，加強“互聯網+”醫療服務醫保管理，暢通復診、取藥、配送環節。

帶量采購方面，要全方位、多層次推進藥品、醫用耗材集采工作，統籌協調開展國家組織和省際聯盟集采。

2022年底國家和省級(或跨省聯盟)集采藥品品種數累計不少于350個，高值醫用耗材品種累計達到5個以上。做好集采結果落地實施和采購協議期滿接續工作，落實好醫保基金預付、支付標準協同、結余留用等配套政策。

提升完善醫藥集采平臺功能，強化績效評價，提高公立醫療機構網采率，推廣線上結算。穩妥有序推進深化醫療服務價格改革試點，指導督促統籌地區做好2022年調價評估及動態調整工作。

啟動醫藥價格監測工程，編制醫藥價格指數，強化藥品和醫用耗材價格常態化監管，持續推進醫藥價格和招采信用評價制度實施。

此外，全國統一的醫保信息平臺已建立完成，《通知》強調，要持續推進全國統一的醫保信息平臺深化應用，充分發揮平臺效能。全面深化業務編碼標準維護應用，建立標準應用的考核評估機制。

建立完善的信息系統運維管理和安全管理體系，探索建立信息共享機制。發揮全國一體化政務服務平臺、商業銀行、政務應用等渠道作用，在跨省異地就醫備案、醫保電子憑證激活應用等領域探索合作機制。

監管方面，繼續開展打擊欺詐騙保專項整治行動，不斷拓展專項整治行動的廣度和深度。完善醫保部門主導、多部門參與的監管聯動機制，健全信息共享、協同執法、聯防聯動、行刑銜接和行紀銜接等工作制度，推進綜合監管結果協同運用，形成一案多查、一案多處、齊抓共管的基金監管工作格局。

要按要求做好基金預算績效管理工作，完善收支預算管理。綜合人口老齡化、慢性病等疾病譜變化、醫藥新技術應用、醫療費用增長等因素，開展基金收支預測分析，健全風險預警、評估、化解機制及預案，切實防范和化解基金運行風險。

分散到統一，耗材支付方式定調

帶量采購、DRG/DIP改革、全國醫保信息平臺統一……醫療系統正掀起一場指數級改革。在這場改革里，耗材遴選、采購、配備、使用、支付、結算等環節被一一重塑。

去年11月，國家醫保局發布“《基本醫療保險醫用耗材支付管理暫行辦法(征求意見稿)》和《醫保醫用耗材“醫保通用名”命名規范(征求意見稿)》公開征求意見的公告”(以下簡稱《公告》)。

《公告》提出，國務院醫療保障行政部門對醫保支付范圍內的耗材統一實行準入管理，制定國家基本醫保醫用耗材目錄。

國務院醫療保障行政部門負責建立健全全國統一的醫用耗材醫保準入管理制度。制定醫保醫用耗材編碼規則、耗材通用名分類標準、評價規則及指標體系、醫保準入流程、醫保支付標準的確定規則等，對各省落實國家醫保醫用耗材目錄及醫保支付標準確定等工作實施監督管理。

省級醫療保障行政部門執行國家統一的醫保醫用耗材目錄，按照醫保支付標準的確定規則制定本行政區域內的支付標準。省級醫療保障行政部門負責指導、監督轄域內各統籌地區貫徹執行國家醫保醫用耗材目錄和省級支付標準等。

鼓勵省級醫療保障部門之間采取區域聯盟或協作區域等形式，制定聯盟或區域內醫保醫用耗材支付標準。

國務院醫療保障行政部門通過制定《基本醫療保險醫用耗材目錄》(以下簡稱《耗材目錄》)確定醫用耗材支付范圍。綜合考慮醫用耗材的功能作用、臨床價值、費用水平、醫保基金和參保人的承受能力等因素，對《耗材目錄》進行動態調整。

確定及調整《耗材目錄》的程序，主要包括確定調整規則、企業申報、專家評審、公布結果等。國務院醫療保障行政部門制定《耗材目錄調整方案》并向社會公示。

國務院醫療保障部門組織臨床、醫用耗材管理、醫保管理、衛生技術評估、經濟學等方面的專家，根據評價規則和指標體系對符合申報條件的醫用耗材進行評審。通過評審的醫用耗材，獨家品種進入談判環節，根據談判結果確定是否納入《耗材目錄》。非獨家品種按程序直接納入《耗材目錄》。

納入《耗材目錄》的醫用耗材，必須具備臨床必需、價格合理、安全有效等特點。

健全目錄退出機制。原則上非治療性康復器具、臨床價值不高、價格失信的醫用耗材不得納入《耗材目錄》。評估安全性、經濟性風險大于收益的，醫療器械主管部門撤銷、吊銷、注銷醫療器械注冊、批準文件的，有關部門列入負面清單的醫用耗材，經專家評審后原則上直接調出《耗材目錄》。

此外，國家基本醫用耗材支付實行醫保通用名管理。在依照國務院醫療保障行政部門醫用耗材編碼規則進行分類的基礎上，按照以學科、用途、功能為核心，兼顧材質和特征，充分考慮不同學科分類的差異性，依據功能和效果相近、支付標準管理趨同的原則，將具有醫保耗材編碼的耗材進行分類合并，形成醫保通用名。

醫用耗材“醫保通用名”由國務院醫療保障行政部門統一制定、調整和發布。

“醫保通用名”命名，依據醫保醫用耗材分類(三級分類+通用名+材質和特征)，原則上以三級分類名稱前置，根據醫保管理需要選取必要的材質和特征參數后置，形成“醫保通用名”。如：血管介入材料中的三級分類“冠脈藥物洗脫支架”，取其必要材質特征，“醫保通用名”命名為“冠脈藥物支架(合金)”。

基于醫保醫用耗材數據庫注冊備案信息，以一級分類為主線，依據醫用耗材的功能和臨床醫用特點，借鑒國家藥監部門醫療器械通用名稱命名規則，分類編制“醫保通用名”命名規則。

按照專科耗材服從通用耗材，單件名稱服從通用名稱、全面覆蓋、避免重復的要求，做到大類內統一、大類間協調銜接。如：兩個醫用耗材產品“配內窺鏡用氣管支架”、“配導絲用氣管支架”，根據產品材質特征趨同原則，“醫保通用名”均為“氣管支架(金屬/覆膜)”

建立“醫保通用名”目錄，關聯相關數據庫，統一適用于醫保、準入、采購、支付、監管等應用場景，實現多職能通用，多部門共享。

飛檢進行時，醫保監管強度升級

全國藥耗監管水平正在整體升級，而此時此刻，一場波及全國的飛行檢查正在進行當中。

5月31日，國家醫保局、財政部、國家衛生健康委、國家中醫藥局四部門聯合發布《關于開展2022年度醫療保障基金飛行檢查工作的通知》，決定在全國范圍內組織開展2022年度醫療保障基金飛行檢查。

檢查時間范圍為2020年1月1日以來。檢查對象為全國范圍內定點醫療機構、縣區級醫保經辦機構，視情況可延伸檢查相關機構和參保人。

7月8日，國家醫保基金飛行檢查黑龍江啟動會在哈爾濱召開，這標志著2022年度全國醫保基金飛行檢查正式啟動。

會上提到，本組飛行檢查將持續10天左右，將對2家醫療機構中納入醫保基金支付范圍的血液透析治療、高值醫用耗材(骨科、心內科)使用等情況開展檢查，對通過偽造醫學文書、虛構醫藥服務項目等方式騙取醫保基金的行為進行嚴厲打擊。

根據檢查內容，針對定點醫療機構，將重點檢查：基金使用內部管理情況，財務管理情況，病歷相關資料管理情況，藥品和醫用耗材購銷存管理情況，和分解住院、掛床住院、違反診療規范、違規收費(包括違規收取新冠病毒核酸和抗原檢測費用)、串換項目、違規采購線下藥品、未按要求采購和使用國家組織集采中選產品等行為。

針對醫保經辦機構，將重點檢查：異地就醫備案及直接結算、門診慢特病待遇認定、手工報銷、與醫療機構費用審核和結算支付情況，基金“收支兩條線”執行和會計核算情況，對參保人享受醫療保障待遇、定點醫藥機構協議履行等核查情況。

今年5月，國家醫保局發布《2021年度醫保基金飛行檢查情況公告》。內容顯示，在去年的飛行檢查中，被檢查的68家定點醫療機構，50家存在串換藥品、醫用耗材、診療項目問題，涉嫌違法違規金額9646萬元，占涉嫌違法違規總金額的19%;

54家存在超醫保支付限定用藥、無資質開展診療服務、藥品耗材進銷存不符、虛記收費以及其他不合理收費等問題，涉嫌違法違規金額9794萬元，占涉嫌違法違規總金額的19.5%。

“飛檢是地方醫保監管的一次‘破冰行動’。由上級醫療保障行政部門統一組織、異地派員、交叉檢查、臨時通知、直奔現場，不僅可以有效避免當地領導 ‘打招呼’，本地醫保工作人員泄密，而且可以幫助地方查辦‘關系大戶’。”中國政法大學教授張卿曾撰文指出。

手段革新之下，破除權力護城河的利劍日漸鋒利，耗材支付方式改革也將進入新的階段。

【來源：賽柏藍器械 】